معلومة

كيف يؤثر اختيار موقع سحب الدم على الخصوصية المحتملة للاختبار المصلي؟

كيف يؤثر اختيار موقع سحب الدم على الخصوصية المحتملة للاختبار المصلي؟


We are searching data for your request:

Forums and discussions:
Manuals and reference books:
Data from registers:
Wait the end of the search in all databases.
Upon completion, a link will appear to access the found materials.

أفادت الأخبار أن اختبارًا مصليًا جديدًا لوجود الأجسام المضادة المضادة لـ SARS-CoV-2 قد حصل على إذن استخدام طارئ من إدارة الغذاء والدواء ، وله خصوصية أعلى من الاختبارات الأخرى (99.8٪).

يتطلب الاختبار الجديد سحب الدم من الوريد ، بدلاً من وخز الإصبع ، ويقرأ اقتباس من الشركة المصنعة للاختبار ، "إذا أخذت دمًا من وخز الإصبع ، فلن تتمكن أبدًا من تحقيق نفس المستوى من الدقة ستحقق ... عندما تسحب الدم من الوريد "(مصدر إخباري غير علمي). على الرغم من أن السؤال الذي تطرحه الأخبار المتعلقة بـ COVID-19 ، فأنا مهتم بالحالة العامة أيضًا.

ليس من الواضح بالنسبة لي سبب حدوث ذلك ، حيث يجب أن تكون الأجسام المضادة موجودة في الدم الشعري المأخوذ من طرف الإصبع. كنت أشك في أحد سببين ، لكن ليس لدي خلفية بيولوجية كافية للتحقق مما إذا كانت منطقية:

1) حجم الدم الذي يمكن سحبه من الوريد أكبر بكثير. سيكون هذا منطقيًا إذا أدى إلى تحسين الحساسية تجاه الجسم المضاد ذي التركيز المنخفض محل الاهتمام ، حيث قد لا يكون هناك ما يكفي من الأجسام المضادة في عينة طرف الإصبع للارتباط بالمستضدات في الاختبار. ومع ذلك ، ليس من الواضح لماذا يساعد الحصول على عينة أكبر في الخصوصية.

2) عينات دم طرف الإصبع ملوثة بالليمفاوية ، مادة من سطح الجلد ، وما إلى ذلك. لست متأكدًا من كيفية تأثير ذلك على خصوصية الاختبار. في فهمي الساذج لاختبارات الأمصال ، سيتألف الكاشف من مستضد اصطناعي مهم ، بالإضافة إلى مضاد Ig للإنسان أو جسم مضاد ثانوي للقمر النسيجي للمستضد الذي سيتم استخدامه للكشف عن أي أجسام مضادة مرتبطة من العينة. ليس من الواضح بالنسبة لي كيف يمكن أن تتسبب هذه الأنواع من التلوث في نتائج إيجابية خاطئة لهذا النوع من الارتباط.


يوضح هذا المرجع https://academic.oup.com/ajcp/article/144/6/885/1761216 أن قطرات دم وخز الإصبع تختلف أكثر من الدم الوريدي.

السبب الرئيسي لاستخدام الدم الوريدي هو الترخيص. يتم ترخيص الاختبار فقط لإجراء ومواد دقيقة. إذا قمت بتغيير أي شروط ، فإن الترخيص غير صالح.

ومع ذلك ، لا أتوقع أن يُظهر اختبار الأجسام المضادة (الحالية مقابل الغائبة) تباينًا كبيرًا باستثناء اكتشاف أدنى مستويات الأجسام المضادة. (آسف لا أستطيع العثور على مرجع لهذا).


تفسير الاختبارات المعملية

الطريقة الأكثر حساسية لتأكيد تشخيص الحماق هي استخدام تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) للكشف عن VZV في الآفات الجلدية (الحويصلات ، الجلبة ، الآفات البقعية الحطاطية). الآفات الحويصلية أو الجلبة ، إن وجدت ، هي الأفضل لأخذ العينات. يمكن أن يكون جمع العينات من الآفات البقعية الحطاطية في الأشخاص الذين تم تلقيحهم أمرًا صعبًا. ومع ذلك ، تشير دراسة واحدة (تقييم الطرق المختبرية لتشخيص Varicella رمز pdf الخارجي) التي تقارن بين مجموعة متنوعة من العينات من نفس المرضى الذين تم تطعيمهم بجرعة واحدة إلى أن الآفات البقعية الحطاطية التي تم جمعها بتقنية مناسبة يمكن أن تكون أنواعًا موثوقة للغاية للكشف عن VZV. المصادر الأخرى مثل إفرازات البلعوم الأنفي واللعاب والدم والبول وغسيل الشعب الهوائية والسائل النخاعي أقل احتمالا لتوفير عينة كافية ويمكن أن تؤدي في كثير من الأحيان إلى نتائج سلبية خاطئة.

تقنيات العزل الفيروسي الأخرى لتأكيد الحماق هي مقايسة الأجسام المضادة الفلورية المباشرة (DFA) والثقافة الفيروسية. ومع ذلك ، لا يوصى بهذه التقنيات بشكل عام لأنها أقل حساسية من تفاعل البوليميراز المتسلسل ، وفي حالة الثقافة الفيروسية ، سوف تستغرق وقتًا أطول لتوليد النتائج.

اختبار المصل IgM أقل حساسية بكثير من اختبار تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) للآفات الجلدية. يمكن أن تقدم مصل IgM دليلًا على وجود عدوى نشطة مؤخرًا لـ VZV ، ولكن لا يمكنها التمييز بين العدوى الأولية وإعادة العدوى أو إعادة التنشيط من الكمون نظرًا لأن الأجسام المضادة IgM المحددة يتم إنتاجها بشكل عابر عند كل تعرض لـ VZV. اختبارات IgM أيضًا عرضة بطبيعتها لضعف النوعية.

الأمصال الحادة والنقاهة التي تظهر ارتفاعًا بمقدار أربعة أضعاف في الأجسام المضادة IgG لها خصوصية ممتازة للحماق ، ولكنها ليست حساسة مثل تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) للآفات الجلدية لتشخيص الحماق. الأشخاص الذين لديهم تاريخ سابق من التطعيم أو تاريخ المرض قد يكون لديهم عيار أساسي مرتفع جدًا ، وقد لا يحققون زيادة بمقدار أربعة أضعاف في مصل النقاهة. فائدة هذه الطريقة في تشخيص الحماق محدودة بشكل أكبر لأنها تتطلب زيارتين للمكتب. لا يمكن استخدام نتيجة IgG ELISA إيجابية واحدة لتأكيد حالة الحماق.


ما هي الإيجابيات الكاذبة والسلبيات الكاذبة؟

في حين أن العديد من الاختبارات الطبية اليوم دقيقة ، إلا أن النتائج السلبية أو الإيجابية الكاذبة تحدث. ما الذي يسبب هذه النتائج الخاطئة؟

النتيجة السلبية الخاطئة هي نتيجة اختبار تشير إلى أن الشخص لا يعاني من مرض أو حالة عندما يكون الشخص مصابًا به بالفعل ، وفقًا للمعهد الوطني للصحة (NIH). يمكن أن تحدث نتائج الاختبار السلبية الكاذبة في العديد من الفحوصات الطبية المختلفة ، من اختبارات الحمل أو السل أو داء لايم إلى اختبارات وجود المخدرات أو الكحول في الجسم.

في المقابل ، تشير نتيجة الاختبار الإيجابية الكاذبة إلى أن الشخص يعاني من مرض أو حالة معينة عندما لا يكون الشخص مصابًا به بالفعل. مثال على النتيجة الإيجابية الكاذبة هو عندما يكون اختبار معين مصمم لاكتشاف الورم الميلانيني ، وهو نوع من سرطان الجلد ، نتائج إيجابية للمرض ، على الرغم من أن الشخص ليس مصابًا بالسرطان.

فحص مزدوج

نظرًا لاختلاف الاختبارات ، فإن السبب وراء النتيجة غير الدقيقة ومعدل حدوثها يعتمدان على الاختبار وعلى بروتوكول المتابعة المستخدم للتحقق مرة أخرى من نتائج الاختبار.

يمكن رؤية مثال على كيفية تصميم بروتوكولات الاختبار لاكتشاف القراءات الخاطئة والتحقق من نتائج الاختبار مرة أخرى في اختبار فيروس نقص المناعة البشرية. يتم إجراء اختبار فيروس نقص المناعة البشرية باستخدام نوعين مختلفين من الاختبارات: الفحص والتأكيد ، وفقًا لمراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها (CDC).

الاختبار الأول هو اختبار فحص يسمى اختبار الامتصاص المناعي المرتبط بالإنزيم (ELISA) الذي يحدد حالة الشخص بناءً على وجود الأجسام المضادة لفيروس نقص المناعة البشرية في دمه. إذا كان اختبار ELISA الأولي إيجابيًا ، فعادةً ما يكرر المختبر الاختبار باستخدام نفس العينة ، وفقًا لمركز السيطرة على الأمراض.

إذا كانت نتائج اختبار ELISA إيجابية ، يتم إجراء اختبار تأكيدي (باستخدام تقنيات معملية مختلفة ، مثل لطخة غربية أو مقايسة تألق مناعي). يجب أن يكون لكل من الاختبارات الأولية والتأكيدية نتائج تفاعلية أو إيجابية حتى يحصل الشخص على نتيجة إيجابية.

ما الذي يسبب ايجابيات كاذبة

اعتمادًا على ما يتم اختبار الشخص من أجله ، يمكن أن تحدث نتائج إيجابية خاطئة لعدة أسباب. على سبيل المثال ، مع الاختبارات المستخدمة لتشخيص مرض الزهري (مثل Rapid Plasma Reagin أو اختبارات مستضد VORL) ، تشمل الأسباب الشائعة للإيجابيات الكاذبة الأمراض الفيروسية والبكتيرية الحادة والحمل وإضافة الأدوية ، وفقًا لولاية ألاسكا لخدمات الرعاية الصحية.

يمكن لبعض التطعيمات (مثل لقاحات الإنفلونزا) أحيانًا أن تجعل الشخص مصابًا بالأنفلونزا عندما لا يكون مصابًا بها بالفعل ، ولكن عند تكرار الاختبار ، تكون النتيجة سلبية ، وفقًا لمركز السيطرة على الأمراض.

على سبيل المثال ، أظهرت دراسة أجريت في قسم الطوارئ في دنفر ونشرت في عدد 21 يوليو من مجلة الجمعية الطبية الأمريكية (JAMA) أن 41.7 في المائة من الأشخاص غير المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية الذين شاركوا في التجارب السريرية للقاحات فيروس نقص المناعة البشرية ثبتت إصابتهم بالروتين. اختبارات فيروس نقص المناعة البشرية - على الرغم من أنهم لم يكونوا مصابين بالفعل. اختلفت هذه المعدلات حسب نوع اللقاح المعطى ، حيث تراوحت بين 6.3٪ و 86.7٪.

حصلت على السؤال؟ أرسله بالبريد الإلكتروني إلى Life's Little Mysteries وسنحاول الإجابة عليه. نظرًا لحجم الأسئلة ، لا يمكننا للأسف الرد بشكل فردي ، لكننا سننشر إجابات على أكثر الأسئلة إثارة للفضول ، لذا تحقق مرة أخرى قريبًا.


علم التشكل المورفولوجيا

لتحديد S. المقيحة في العينات السريرية ، يتم فحص لوحات أجار الدم لوجود المستعمرات الانحلالية & # x003b2. المظهر النموذجي لـ S. المقيحة الطوائف بعد 24 ساعة من الحضانة عند 35-37 & # x000b0C على شكل قبة مع سطح أملس أو رطب وحوافه واضحة. إنها تعرض لونًا أبيض مائلًا للرمادي ويبلغ قطرها & # x0003e 0.5 مم ، وتحيط بها منطقة انحلال الدم & # x003b2 والتي غالبًا ما تكون أكبر بمرتين إلى أربعة أضعاف قطر المستعمرة. مجهريا S. المقيحة يظهر كمكورات موجبة الجرام ، مرتبة في سلاسل (الشكل 1).

شكل 1:

المظهر النموذجي لـ S. المقيحة على أطباق أجار دم الغنم ، بعد 24 ساعة من الحضانة تحت الظروف الهوائية.


الاختبارات المصلية غير المباشرة

يسمح اكتشاف الأجسام المضادة لـ HSV بالتشخيص عندما لا يمكن إجراء طرق فيروسية أخرى أو تسفر عن نتائج سلبية (39). إنه مفيد بشكل خاص في تحديد الناقل بدون أعراض للعدوى لأنه ، كما نوقش أعلاه ، يحدث غالبية انتقال العدوى عندما يكون الشخص بدون أعراض. حتى الآن ، اقتصر استخدام هذه الاختبارات إلى حد كبير على الدراسات الوبائية المصلي وإدارة حالة فيروس الهربس البسيط ، في حين أن الاستخدامات السريرية المحددة للاختبارات المصلية لا تزال موضع نقاش كبير. يوضح الجدول & # x200B الجدول 1 بعض الاستخدامات الحالية والمقترحة للاختبارات المصلية لفيروس الهربس البسيط. يوضح الجدول & # x200B الجدول 2 تفسير الاختبار المصلي للهربس (2).

الجدول 1

الاستخدامات المحتملة لمقايسات الأجسام المضادة الخاصة بنوع فيروس الهربس البسيط (HSV)

دراسات وبائية مصليةدراسات الانتشار المصلي
دراسات مصادفة
دراسات الانتقال الجنسي
الاستخدامات السريرية الحالية والمحتملةالمرضى الذين يعانون من النوبة الأولى الواضحة والهربس التناسلي المتكرر ، وخاصة النساء الحوامل
الأزواج غير المتوافقين سريريًا ، خاصةً عندما يكون الرجل إيجابيًا والمرأة سلبية ولديهم القدرة على الإنجاب
النساء في سن الإنجاب ولديهن تاريخ من الآفات المشتبه في إصابتها بالهربس التناسلي حيث كان الاختبار المباشر المتكرر لفيروس الهربس البسيط سلبيًا
فحص العدوى المنقولة جنسياً ، وخاصة أولئك المعرضين لخطر الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية
تشخيص الهربس التناسلي عندما تكون الآفات التي تم اختبارها باستخدام الاختبارات المباشرة سلبية في مناسبتين على الأقل
فحص جميع الأفراد المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية في وقت التشخيص الأولي بفيروس نقص المناعة البشرية ، بهدف توفير العلاج المضاد للفيروسات المضاد للفيروسات الهربس البسيط في أولئك الذين تبين أنهم إيجابيون تجاه الأجسام المضادة لـ HSV-2

الجدول 2

التصنيف السريري والفيروسي والمصلي للعدوى بفيروس الهربس التناسلي (HSV)

الكشف عن الأجسام المضادة لفيروس الهربس البسيط
التعيين السريرينوع الفيروس المعزولمصل المرحلة الحادةمصل طور النقاهةتصنيف العدوى
الحلقة الأولىHSV-2لا أحدHSV-2HSV-2 الأساسي
HSV-1لا أحدHSV-1HSV-1 الأساسي
HSV-2HSV-1HSV-1 و HSV-2HSV-2 غير الابتدائية
HSV-1HSV-2HSV-1 و HSV-2HSV-1 غير الابتدائية
HSV-2HSV-2 مع HSV-1 أو بدونهHSV-2 مع HSV-1 أو بدونهالأعراض الأولى لعدوى HSV-2 السابقة المتكررة HSV-2
HSV-2HSV-2 مع HSV-1 أو بدونهHSV-2 مع HSV-1 أو بدونهالمتكرر HSV-2
HSV-1HSV-1 مع HSV-2 أو بدونهHSV-1 مع HSV-2 أو بدونهالمتكرر HSV-1

مستنسخة بإذن من المرجع 2

على الرغم من أن عددًا من الاختبارات يمكن أن تحدد الأجسام المضادة لـ HSV ، إلا أن القليل من الاختبارات المتاحة قادرة على التمييز بين HSV-1 و HSV-2 (40). المقايسات المصلية غير النوعية لها فائدة سريرية محدودة. بالإضافة إلى ذلك ، لا يوجد اختبار مصلي قادر على التفريق بين عدوى الفم والتناسلية بفيروس الهربس البسيط. على الرغم من وجود علاقة مصلية وثيقة للغاية بين HSV-1 و HSV-2 ، فإن كل منهما يشفر بروتين سكري مميز مصليًا G (gG-1 و gG-2). تم استغلال هذا الاختلاف في تطوير الاختبارات المصلية الخاصة بالنوع. تصف مراجعة حديثة اختبارات الأجسام المضادة الخاصة بنوع HSV (41). أخيرًا ، يبدو أن الانعكاس المصلي أو ضعف الاستجابة المناعية لـ gG-2 يحدث مع مرور الوقت ، مما يثير مخاوف بشأن موثوقية هذه الاختبارات على المدى الطويل (41).

لطخة غربية

لطخة ويسترن (WB) هي المعيار الذهبي للكشف عن الأجسام المضادة لـ HSV (41). تتميز هذه الاختبارات بحساسية عالية وقدرة على التمييز بين الأجسام المضادة HSV-1 و HSV-2. تتفاعل الأمصال ضد مصفوفات البروتين الثابتة المنفصلة ("البقع") من محللات الخلايا المصابة بفيروس HSV-1 أو HSV-2. إن أنماط نطاقات ربط الجسم المضاد تنبئ بشكل كبير بالعدوى إما HSV-1 أو HSV-2. هذا الاختبار مكلف ويستغرق وقتًا طويلاً ويتطلب تفسيرًا ماهرًا. عندما تكون النتائج الأولية غير محددة أو غير نمطية ، فإن امتزاز المصل باستخدام مستضد خاص بالنوع والتمرد يمكن أحيانًا "تنظيف" البقعة وتحسين التفسير. لا يتوفر WB لـ HSV تجاريًا حاليًا.

الاختبارات التجارية القائمة على نوع gG

على الرغم من أن معظم الأدبيات المتاحة التي تقيم أداء الاختبارات الخاصة بالنوع كانت تستند إلى مجموعات طورتها Gull Laboratories (الولايات المتحدة الأمريكية) ، فقد تم الآن سحب هذه الاختبارات من السوق.

في الوقت الحاضر ، تنتج شركتان أربع مجموعات لتشخيص الأجسام المضادة الخاصة بنوع HSV. شركة Focus Technologies (الولايات المتحدة الأمريكية) ، المعروفة سابقًا باسم MRL Diagnostics ، لديها ثلاثة اختبارات: HSV-1 و HSV-2 المقايسات المناعية المرتبطة بالإنزيم ، واختبار المناعي لكل من HSV-1 و HSV-2. أبلغ اختبار المقايسة المناعية المزدوجة للإنزيم (مقايسة الممتز المناعي المرتبط بالإنزيم HerpeSelect HSV-1 و HSV-2) عن حساسية 97٪ إلى 100٪ وخصوصية 98٪ لـ HSV-1 و HSV-2 (41). يشير هذا الاختبار أيضًا إلى وقت أسرع للتحول المصلي مقارنةً بـ WB ، حيث يُظهر فاصلًا متوسطًا يبلغ 25 يومًا من بداية الأعراض إلى الانقلاب المصلي كما هو محدد بواسطة HerpeSelect HSV-1 مقابل 33 يومًا بواسطة WB ، و 21 يومًا بواسطة HerpeSelect HSV-2 مقابل 40 يومًا من WB في الأفراد الذين لم تكن إيجابية سابقًا لـ HSV-1 (42).


الفحص المجهري لطاخة البلغم كاختبار لمرض السل

اختبار لمرض السل ، لطخة بلغم ملطخة باستخدام صبغة سريعة من حامض الفلورسنت © CDC / R W Smithwick

غالبًا ما يكون الفحص المجهري للبلغم هو أول اختبار يتم استخدامه في البلدان التي ترتفع فيها معدلات الإصابة بالسل. البلغم هو سائل سميك ينتج في الرئتين والممرات الهوائية المؤدية إلى الرئتين. عادة ما يتم جمع عينة من البلغم من قبل الشخص الذي يسعل. عادة ما يتم جمع عدة عينات من البلغم. 5 "ثقافة البلغم" ، WebMD www.webmd.com/lung/sputum-culture في عام 2012 ، اقترح أنه يمكن جمع عينتين في نفس اليوم دون فقدان الدقة. 6 Davis، J Lucian "الدقة التشخيصية للفحص المجهري في نفس اليوم مقابل الفحص المجهري القياسي لمرض السل الرئوي: مراجعة منهجية وتحليل تلوي" ، The Lancet Infectious Diseases 23 أكتوبر 2012 www.thelancet.com/ 7 Kirwan، Daniela E "Same- التشخيص والعلاج اليومي لمرض السل "، The Lancet Infectious Diseases 23 أكتوبر 2012
www.thelancet.com/

لإجراء الاختبار ، توضع طبقة رقيقة جدًا من العينة على شريحة زجاجية ، وهذا ما يسمى اللطاخة. يتم بعد ذلك وضع سلسلة من البقع الخاصة على العينة ، ويتم فحص الشريحة الملطخة تحت المجهر بحثًا عن علامات بكتيريا السل. 8 "صبغة غرام البلغم - نظرة عامة" ، المركز الطبي بجامعة ميريلاند
www.umm.edu/ency/article/

الفحص المجهري لطاخة البلغم غير مكلف وبسيط ، ويمكن تدريب الناس على القيام بذلك بسرعة وسهولة نسبيًا. بالإضافة إلى النتائج متاحة في غضون ساعات. على الرغم من أن الحساسية هي فقط حوالي 50-60٪. 9 صديقي ، كامران "التشخيص السريري للسل الرئوي السلبي اللطاخة في البلدان منخفضة الدخل: الدليل الحالي" ، The Lancet Infectious Diseases ، المجلد 3 ، مايو 2003 ، 288
www.thelancet.com/journals/ في البلدان التي ينتشر فيها كل من السل الرئوي وعدوى فيروس نقص المناعة البشرية ، يمكن أن يكون معدل الكشف أقل ، حيث أن العديد من الأشخاص المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية والعدوى المشتركة للسل لديهم مستويات منخفضة جدًا من بكتيريا السل في البلغم. ، وبالتالي يتم تسجيلها على أنها سلبية البلغم.

في بعض البلدان ، يتم التخلص التدريجي من الفحص المجهري لطاخة البلغم ، ويتم استبداله باختبارات جزيئية.

الفحص المجهري الفلوري

يعد استخدام الفحص المجهري الفلوري وسيلة لجعل اختبارات البلغم أكثر دقة. باستخدام المجهر الفلوري ، تضيء المسحة بهالوجين الكوارتز أو مصباح بخار الزئبق عالي الضغط ، مما يسمح برؤية مساحة أكبر بكثير من اللطاخة وينتج عن ذلك فحص أسرع للعينة.

أحد العيوب هو أن مصباح بخار الزئبق مكلف ويستمر لفترة قصيرة جدًا. تستغرق هذه المصابيح أيضًا بعض الوقت لتسخن ، فهي تحرق كميات كبيرة من الكهرباء ، ويمكن أن تقصر مشاكل الإمداد بالكهرباء بشكل كبير من عمرها الافتراضي. تتمثل إحدى طرق التغلب على هذه المشكلات في استخدام الصمامات الثنائية الباعثة للضوء (LED). يتم تشغيل هذه بسرعة كبيرة ، ولها عمر طويل للغاية ، ولا تنفجر. 10 "تشخيص السل: تحسين العائد بالمجهر الفلوري" ، 2007
www.aidsmap.com/TB-diagnosis-Improving-the-yield-with-fluorescence-microscopy/

في عام 2011 ، أصدرت منظمة الصحة العالمية بيانًا سياسيًا يوصي بضرورة استبدال الفحص المجهري التقليدي بالفلورة بمجهر LED. كما أوصى أنه بطريقة تدريجية ، يجب أن يحل الفحص المجهري LED محل الفحص المجهري الضوئي Ziehl-Neelsen التقليدي. 11 "الفحص المجهري للديود الباعث للضوء الفلوري (LED) لتشخيص مرض السل" ، منظمة الصحة العالمية ، 2011
www.who.int/tb/areas-of-work/laboratory/policy_statements/en/ z

رجل يتلقى أشعة سينية على صدره أثناء عملية الدخول إلى مستشفى في الهند. © ديفيد روشكيند


المقدمة

منذ اندلاع COVID-19 في ووهان في ديسمبر 2019 ، انتشر الفيروس ، اعتبارًا من 10 أكتوبر 2020 ، على مستوى العالم مع 36616555 حالة مؤكدة و 1063429 حالة وفاة في جميع أنحاء العالم (مرض فيروس كورونا لمنظمة الصحة العالمية 2020). بعد إصدار تسلسل الجينوم الفيروسي لـ SARS-CoV-2 في يناير (Zhang 2020) ، سرعان ما تم تطوير مجموعات الكشف الجزيئي لـ RT-PCR في الوقت الحقيقي وأصبحت المعيار الذهبي لتشخيص COVID-19 من خلال تأكيد وجود السارس- CoV-2 RNA. تتميز الاختبارات بخصائص عالية ولكن حساسيات متفاوتة ، ويرجع ذلك في الغالب إلى صعوبات في أخذ العينات ، بما في ذلك اختيار العينة ، وتوقيت ذروة الحمل الفيروسي ، مما قد يؤدي إلى نتائج سلبية خاطئة. لكن قبل فترة طويلة ، بدأت الشركات والمؤسسات والمختبرات البحثية في إغراق السوق بالمجموعات المصلية للكشف عن الإصابة السابقة (أو الحالية) بـ SARS-CoV-2. اعتبارًا من 10 أكتوبر 2020 ، تسرد مؤسسة التشخيصات الجديدة المبتكرة 342 اختبارًا مناعيًا تجاريًا للكشف عن الأجسام المضادة (مؤسسة خط أنابيب التشخيص الجديد المبتكر SARS-CoV-2 2020) ، ولكن تم منح 49 فقط حاليًا ترخيصًا للاستخدام في حالات الطوارئ من قِبل إدارة الأغذية والعقاقير (FDA) (ادارة الاغذية والعقاقير 2020). تندرج غالبية هذه الاختبارات ضمن فئتين: إما مقايسة الكروماتوجرافي المناعي النوعي السريع (15-20 دقيقة) ، أو المقايسة المناعية البطيئة شبه الكمية المرتبطة بالإنزيم (ELISA) / المقايسة المناعية الكيميائية (CLIA) (بضع ساعات). الأكثر شيوعًا ، أنهم يكتشفون الأجسام المضادة IgM أو IgG أو كليهما ، لكن البعض يكتشف إجمالي الأجسام المضادة أو IgA.

هناك حاجة إلى التحقق الشامل من الصحة لتسهيل إمكانية اختبار الأمصال

يعد اختبار الأمصال وسيلة قوية لمراقبة تطور الوباء من خلال دراسات الانتشار المصلي وكأداة في التشخيص. للتشخيص الدقيق لـ COVID-19 ، يمكن أن تكون الأمصال مكملاً رائعًا للكشف الجزيئي. تعتبر الأمصال قوية بشكل أكبر في مسار المرض ، عندما يتم القضاء على الفيروس أو وجوده بأعداد صغيرة ، كما هو مقترح في عدد من المنشورات التي تشير إلى اختبار الأجسام المضادة لتجاوز حساسية تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) بعد 5-8 أيام من ظهور الأعراض (Guo وآخرون. 2020 يونغ وآخرون. 2020 تشاو وآخرون. 2020). ومع ذلك ، من أجل استخدام الأمصال بدقة لتشخيص أو تقديرات انتشار العدوى في المجتمع ، هناك حاجة إلى التحقق من صحة واسعة النطاق. العديد من الاختبارات المتاحة ذات جودة مشكوك فيها ، حيث تكون الخصوصية المنخفضة مثيرة للقلق بشكل خاص.

العديد من الشركات المصنعة لم تجعل التحقق من صحة الاختبار متاحًا ولا توجد معايير لتوظيفها تجعل من الممكن مقارنة الأداء عبر الاختبارات ولجعل الاختبارات كمية بالكامل. تختلف المقايسات المناعية ليس فقط على الجسم المضاد الذي يقيسونه ولكن أيضًا على المستضد المستخدم ومصدر المستضدات ونوع العينة ومتقارن الجسم المضاد الثانوي ، والتي تؤثر على أداء الاختبار (Haselmann وآخرون. 2020 كونتو وآخرون. 2020 شنورا وآخرون. 2020). يتم إبراز الحاجة إلى تنسيق الاختبار من خلال العدد المتزايد من الدراسات المنشورة التي تقارن أداء المقايسات المناعية المباشرة (GeurtsvanKessel وآخرون. 2020 هاريتشويج وآخرون. 2020 Jääskeläinen وآخرون. 2020 لاسونير وآخرون. 2020 شنورا وآخرون. 2020 ويتمان وآخرون. 2020) ، يظهر غالبًا بعض التناقض. استخدمت تلك الدراسات أمصال ما قبل الجائحة ، وبعضها كان عينات من مرضى مصابين بعدوى فيروسية في الجهاز التنفسي ، حيث من الضروري أن تكون قادرًا على التمييز بين على سبيل المثال. فيروسات كورونا "نزلات البرد" و SARS-CoV-2 لتجنب الإيجابيات الكاذبة.

مصدر قلق إضافي هو الاختلاف المحتمل من دفعة إلى دفعة بين الاختبارات ، مما يؤدي إلى الحاجة إلى التحقق المتكرر من كل دفعة مستخدمة. في الدنمارك ، كان لا بد من إيقاف دراسة الانتشار المصلي بين المتبرعين بالدم ، حيث أظهرت مجموعة جديدة من الأجسام المضادة IgM / IgG لاختبار التدفق الجانبي SARS-CoV-2 من شركة Livzon Diagnostics حساسية أقل بشكل ملحوظ من الدُفعات السابقة (Leverance af antistestest 2020) .

ماذا تخبرنا الحساسية والخصوصية؟ تفسير نتيجة الاختبار الفردية

العدد الكبير من اختبارات الأجسام المضادة في السوق لكل منها حساسية وخصوصية مختلفة. يجب أن يلتقط الاختبار شديد الحساسية جميع النتائج الإيجابية الحقيقية ، بينما يجب أن يستبعد الاختبار المحدد للغاية جميع النتائج السلبية الحقيقية. في الواقع ، لا يعتبر أي من الاختبارات حساسًا ومحددًا بنسبة 100٪ ، ومن هنا تأتي أهمية التحقق من صحة الاختبار قبل استخدامه لمعرفة خصائص الاختبار. يمكن بعد ذلك تعديل نتائج الاختبار المأخوذة من مسح الأمصال المعتمد على السكان من أجل جودة الاختبار غير الكاملة. أحد المخاوف المتعلقة بالتحقق هو نوع العينات التي تم استخدامها كعناصر تحكم إيجابية. هل تعكس السكان الذين يتم مسحهم؟ إذا لم يكن الأمر كذلك ، فقد نقلل من الانتشار المصلي. عينات التحكم الإيجابية مأخوذة من مرضى COVID-19 المؤكدين بواسطة تفاعل البوليميراز المتسلسل ، لكنها قد لا تمثل الطيف السريري الكامل أو الفئات العمرية المختلفة. لا يزال من غير المعروف ما إذا كان الأطفال بشكل عام لديهم نمط مختلف لتوليد الأجسام المضادة مقارنة بالبالغين المصابين بـ COVID-19 ، وبالإضافة إلى ذلك ، تؤثر شدة المرض على استجابة الجسم المضاد ، وبالتالي يجب تضمين عينات من بدون أعراض في التحقق من الصحة.

يبدو أن الاتجاه العام هو أن الاختبارات السريعة تميل إلى أن تكون ذات حساسية أقل من الاختبارات شبه الكمية (Kontou وآخرون. 2020) ، وبالتالي التقليل من المعدل الحقيقي للانقلاب المصلي في أولئك الذين تم اختبارهم. من مميزات الاختبارات السريعة سرعتها وسهولة استخدامها التي لا تتطلب معملًا. ومع ذلك ، فهي تعتمد على عامل التشغيل لتفسير ما إذا كانت إيجابية أم لا ، عادةً عن طريق تصور خط أحمر ، مما قد يؤدي إلى حالات حدودية.

على الرغم من الانتشار الواسع لفيروس SARS-CoV-2 ، لا تزال معظم المناطق حول العالم تعاني من معدل انتشار مصلي منخفض بشكل عام ، مما يزيد من مشكلة الإيجابيات الكاذبة عند نشر اختبارات الأجسام المضادة. حتى في البلدان الأكثر تضرراً مثل إسبانيا ، تشير النتائج التي قد توصل إليها ربما الدراسة الوبائية المصلية الأكثر شمولاً على السكان حتى يومنا هذا إلى أن 5٪ فقط من السكان لديهم أجسام مضادة ضد فيروس كورونا المستجد (SARS-CoV-2) (بولان). وآخرون. 2020).

ولكن كيف يؤثر الانتشار المصلي على تفسير نتيجة اختبار فردية؟ دعونا نأخذ مثالا على ذلك. في الدنمارك ، أظهرت دراسة أجريت على 20640 متبرعًا بالدم أن معدل الانتشار المصلي المعدل بنسبة 1.9٪ (Erikstrup وآخرون. 2020). قدرت حساسية الاختبار بـ 82.6٪ والنوعية 99.5٪. ينتج عن هذه الأرقام قيمة تنبؤية سلبية تبلغ 99.7٪ وقيمة تنبؤية إيجابية تبلغ 76.2٪. بالنظر إلى نتيجة سلبية كمتبرع بالدم ، فإن احتمال أن تكون النتيجة صحيحة هو 100٪ تقريبًا. إذا كانت نتيجة اختبارك إيجابية ، فإن احتمال أن تكون النتيجة صحيحة هو ثلاثة أرباع فقط. هل أنت ، كفرد ، أفضل حالًا في معرفة حالة الجسم المضاد لديك من ذي قبل؟ على الاغلب لا. إذا كنت تعيش في منطقة ذات معدل انتشار مصلي منخفض وتشعر بصحة جيدة ، فإن فرص إصابتك بـ COVID-19 كانت ضئيلة على أي حال ، في حين أن النتيجة الإيجابية لديها فرصة بنسبة 25٪ تقريبًا لتكون خاطئة. علاوة على ذلك ، ما زلنا لا نعرف ما إذا كان اختبار الأجسام المضادة الإيجابي مرتبطًا بالحماية من عدوى COVID-19 المستقبلية ، كما أننا لا نعرف إلى متى تستمر الأجسام المضادة ، لذلك في الواقع لا يجب أن تتصرف بطريقة مختلفة عما لو كنت كانت نتيجة سلبية.

تتزايد مسألة القيمة التنبؤية الإيجابية المنخفضة كلما انخفض معدل الانتشار المصلي ، وبالتالي تبرز التحديات المتمثلة في تقييم حالة الجسم المضاد بدقة في المناطق التي تم تجنيبها حتى الآن من تفشي فيروس SARS-CoV-2 - على الرغم من استخدام اختبار ذو خصوصية عالية على ما يبدو . تتمثل الطريقة البديلة لزيادة القيمة التنبؤية الإيجابية في تركيز الاختبار على الأفراد الذين لديهم احتمالية عالية للتعرض السابق لـ SARS-CoV-2 ، على سبيل المثال. تاريخ من مرض يشبه COVID-19 ، أو استخدم اختبارًا ثانيًا بخصائص تصميم مختلفة (مثل تنسيق الجسم المضاد أو مستضد) إذا كان الاختبار الأول إيجابيًا [(معلومات CDC للمختبرات حول فيروس كورونا (COVID-19) 2020 Hicks وآخرون. 2020)]. كما ذكرنا سابقًا ، في سياق المرض ، من المحتمل أن يكون اختبار الأمصال أكثر حساسية من الطرق الجزيئية ، ويمكن أن يساعد تكامل طرق الاختبار المختلفة في ضمان التشخيص الصحيح وفي الوقت المناسب لـ COVID-19. في مناطق معينة دون الوصول إلى المختبرات المتقدمة ، يمكن أيضًا أن يكون اختبار المستضد السريع ، على الرغم من أنه أقل حساسية عادةً من RT-PCR ، بديلاً مناسبًا على سبيل المثال. للفحص (معلومات CDC للمختبرات حول فيروس كورونا (COVID-19) 2020).

حركية استجابة الجسم المضاد لـ SARS-CoV-2

باستخدام ELISA أو الاختبارات شبه الكمية الأخرى ، يمكن أن يكشف اختبار حالات COVID-19 عن شيء ما حول حركية استجابة الجسم المضاد. على الرغم من اعتباره في كثير من الأحيان علامة على العدوى الحادة ، إلا أن IgM لا يظهر باستمرار أمام نظيره IgG ، مما يعيق استخدامه كعلامة على الإصابة الحادة أو الحديثة. تم العثور على اتجاه مماثل لـ IgM بين دراسات SARS-CoV (Meyer و Drosten و Müller 2014) ، ولكن يمكن أن يكون ذلك جزئيًا بسبب الاختلافات في حساسية الاختبار. يقع متوسط ​​الانقلاب المصلي الذي تم الإبلاغ عنه في العديد من الدراسات بين 9 و 14 يومًا بعد ظهور الأعراض (Grzelak وآخرون. 2020 طويل وآخرون. 2020 لو وآخرون. 2020 Qu وآخرون. 2020 تشاو وآخرون. 2020) ، مما يؤكد أهمية التوقيت عند اختبار الأجسام المضادة. إحدى النقاط المهمة التي يجب توضيحها هي التباين في استجابة الجسم المضاد مع تحويل بعض المرضى المصلي في غضون أيام قليلة بعد ظهور الأعراض ، والبعض الآخر يستغرق أسابيع للقيام بذلك ، وبالتالي فإن الاختبار المبكر للغاية سيفقد بعض الحالات. يبدو أن اختبار إجمالي الأجسام المضادة أكثر حساسية وبالتالي يمكن اكتشافه قبل ذلك بقليل من IgM أو IgG وحده (Harritshoej وآخرون. 2020 لاسونير وآخرون. 2020 لو وآخرون. 2020 تشاو وآخرون. 2020). تعد الاختبارات المحددة لـ IgA نادرة ، ولكن تشير بعض الدراسات إلى احتمال استخدام IgA كعلامة تشخيصية مبكرة (Dahlke وآخرون. 2020 ماجستير وآخرون. 2020).

وجدت دراستان كبيرتان أن الأجسام المضادة IgG استمرت لمدة ثلاثة إلى أربعة أشهر على الأقل بعد ظهور الأعراض (Gudbjartsson وآخرون. 2020 أيير وآخرون. 2020) ، على الرغم من أن دراسات أخرى قد لاحظت انخفاضًا تدريجيًا خلال الشهرين الأولين (Long وآخرون. 2020 بيرولت وآخرون. 2020 وانج وآخرون. 2020). يتيح القياس الكمي لعيار الجسم المضاد أيضًا إمكانية البحث عن ارتباط بحالة خطورة مرضى COVID-19 (تم تأكيد PCR) ، مع مجموعة من الدراسات التي وجدت ارتفاع التتر بين الحالات الشديدة (Liu). وآخرون. 2020 طويل وآخرون. 2020 Qu وآخرون. 2020 سالازار وآخرون. 2020) ، ومع ذلك ، فإن السببية لا تزال غير واضحة. هل هو بسبب الحمل الفيروسي العالي؟ هل لأن الفيروس نجح في غزو واستعمار المضيف؟ أم أن الاستجابة المناعية ضارة؟

على الرغم من ذلك ، تتمثل إحدى المشكلات العامة في عدم وجود دراسات طولية مناسبة ، على الرغم من مرور الوقت منذ تفشي الوباء ، ظهرت المزيد من الدراسات (Iyer وآخرون. 2020 بيرولت وآخرون. 2020 وانج وآخرون. 2020). معظم الدراسات المصلية حتى هذا التاريخ بأثر رجعي أو مقطعية ، وغالبًا ما تحتوي الدراسات ذات الطابع الطولي على عدد قليل من المرضى و / أو عدد قليل من العينات المتسلسلة ، مما يحد من استخدامها للإجابة الدقيقة على القضايا العالقة المتعلقة بحركية الجسم المضاد.

تُظهر مقارنات الاختبارات الجزيئية متبوعة باختبار الأجسام المضادة أن معظم الأفراد الذين يعانون من أعراض التحوّل المصلي وأن اختبار تفاعل البوليميراز المتسلسل يمكن أن يكون إيجابيًا لمدة تصل إلى شهر بعد تعافي الأعراض (واجنبرغ وآخرون. 2020). ومع ذلك ، لم يتم وصف السمات السريرية أو الاستجابات المناعية للحالات التي لا تظهر عليها أعراض بشكل جيد حتى الآن. حتى الآن ، ركزت معظم الدراسات على المرضى المقيمين في المستشفى ، وأكدت تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) مرضى COVID-19 واستجابة أجسامهم المضادة. لكن قد يفشل بعض الأشخاص في تكوين استجابة يمكن اكتشافها من الجسم المضاد تمامًا. وجدت دراسة صغيرة أن الحالات التي لا تظهر عليها أعراض قد يكون لها استجابة مناعية أضعف للفيروس وأن الأجسام المضادة قد تتضاءل في وقت أقرب من الحالات المصحوبة بأعراض مع انخفاض في تحييد الأجسام المضادة بعد ثمانية أسابيع (طويل وآخرون. 2020).

لا يزال من غير الواضح ما هو المستضد (المستضدات) المفضل في فحوصات الأجسام المضادة

جانب مهم للمناقشة هو تأثير المستضدات في الاختبارات المصلية. إلى حد بعيد ، المستضدات الأكثر شيوعًا لاستخدامها هي البروتينات الهيكلية nucleocapsid (N) والبروتين السنبلة (S) ، والتي تعد أيضًا الأكثر مناعة. يعتبر البروتين N هو البروتين الأكثر وفرة فهو صغير ويمكن التعبير عنه بسهولة على سبيل المثال. بكتريا قولونية. من ناحية أخرى ، يتم استخدام بروتين سبايك ثلاثي البثق من السطح والوحدة الفرعية S1 لربط المستقبلات من خلال مجال ربط المستقبل المطوي فرديًا (RBD) ، والذي من المحتمل أن يكون هدفًا أساسيًا لتحييد الأجسام المضادة (Wrapp وآخرون. 2020). بروتين S شديد الجليكوزيلات وبالتالي يتم التعبير عنه عادة في خلايا الثدييات. تستفيد العديد من مجموعات الأجسام المضادة من مستضد واحد فقط ، مما يفتح الباب أمام احتمال أن بعض الأفراد قد لا يكون لديهم استجابة قوية للأجسام المضادة تجاه هذا المستضد المحدد. تستخدم المجموعات الأخرى جزءًا فقط من بروتين S ، على سبيل المثال RBD ، مرة أخرى ربما إدخال تحيز في الاختيار. يؤدي استخدام المستضدات المؤتلفة إلى تقليل الحاجة إلى السلامة الحيوية ، وهي أكثر توحيدًا وربما يمكن تجنب التفاعل المتبادل إذا تم استخدام حواتم محددة على البروتينات الفيروسية فقط.

طور عدد قليل من المجموعات البحثية المصفوفات الدقيقة للببتيد أو البروتين ، والتي يمكن أن تساعد في تحديد مستوى التفاعل المتبادل بين المستضدات والمستضدات التي تثير أقوى استجابة (جيانغ وآخرون. 2020). ومع ذلك ، فإن المصفوفات الدقيقة الببتيدية تأتي مع خطر حدوث سلبيات كاذبة إذا كانت الأجسام المضادة تتعرف فقط على الحلقات التوافقية بدلاً من الخطية. يتم الحفاظ على بروتين N ، مثل الوحدة الفرعية S2 من السنبلة ، أكثر عبر فيروسات كورونا ، مما قد يزيد من خطر التفاعل التبادلي. وجدت إحدى الدراسات أن الانقلاب المصلي حدث في المتوسط ​​قبل يومين للمقايسات التي تكشف عن إجمالي Ig أو IgG anti-N مقارنة بـ IgG anti-S (Van Elslande وآخرون. 2020) ، ومع ذلك وجدت دراسة أخرى أن المزيد من المرضى لديهم إيجابية مصلية مبكرة لمضاد RBD (To وآخرون. 2020). تشير الدراسات التي تقارن استخدام مستضدات مختلفة في اتجاهات مختلفة مع استنتاج البعض أن N هو المفضل ، والبعض الآخر أن الوحدة الفرعية S1 أو RBD هي الاختيار الأكثر تحديدًا وحساسية (GeurtsvanKessel وآخرون. 2020 جيانغ وآخرون. 2020 ليو وآخرون. 2020 ماجستير وآخرون. 2020 شنورا وآخرون. 2020 إلى وآخرون. 2020).

روابط الحماية - هل نحن أكثر حكمة بعد مرور 10 أشهر على انتشار الوباء؟

Often when the detection of an antibody response towards SARS-CoV-2 is discussed, it is assumed that reactivity correlates with neutralization, and that neutralization equals immunity (or confers some level of protection), which like WHO warned in April, is too early to say. There are different assays commonly employed when testing for neutralization. Plaque reduction neutralization test (PRNT) is considered the gold standard however, like the cytopathic effect-based microneutralization (MN) assay, it makes use of cultivated live virus that requires a biosafety lab level 3 (BSL-3). Instead, many researchers make use of pseudotyped neutralization assays, which can be handled in a BSL-2 lab. Pseudotyped virus neutralization assays have been used for many types of viruses, however, few SARS-CoV-2 studies have examined its correlation to other neutralization assays like PRNT or MN (Grzelak وآخرون. 2020). A series of studies have reported a correlation between detecting antibodies or antibody titers to neutralizing ability (GeurtsvanKessel وآخرون. 2020 Grzelak وآخرون. 2020 Jääskeläinen وآخرون. 2020 Salazar وآخرون. 2020 To وآخرون. 2020 Wu وآخرون. 2020), but binding is not always predictive of neutralization (Criscuolo وآخرون. 2020 Manenti وآخرون. 2020).

Despite the uncertainty of the role of neutralizing antibodies and the waning of protection, we can probably draw on our knowledge from other viral infections. We can likely expect that we are either immune against reinfection for months or perhaps even a couple of years, or that having encountered the virus before at least will help clear the virus faster the next time around with possibly fewer symptoms. From the SARS epidemic back in 2003 we know that high antibody levels are maintained for at least 16 months before declining significantly (Liu وآخرون. 2006), but one study found that some patients still had detectable neutralizing antibodies 17 years later (Anderson وآخرون. 2020). The humoral response is not the only level of protection, so studies on the cellular immunity are also warranted. In a study by Braun وآخرون., they found that 83% of COVID-19 patients as well as 34% of healthy donors had SARS-CoV-2 spike protein-reactive CD4 + T-cells, albeit at lower frequencies among the healthy donors (Braun وآخرون. 2020). It was speculated that this might correlate to some protection if you have had a common cold from coronaviruses. Other studies have similarly observed T-cell reactivity against SARS-CoV-2 in unexposed people, but the source and clinical relevance remain unknown (Sette and Crotty 2020). Single cell transcriptomic analysis has helped shed light on the remarkable heterogeneity in the SARS-CoV-2 reactive CD4 + T cell response among patients with subsets of T-cells correlating to disease severity and antibody levels (Meckiff وآخرون. 2020).

Recently, confirmed cases of reinfection have been reported in various countries (Gupta وآخرون. 2020 Tillett وآخرون. 2020 To وآخرون. 2020), however, this is not necessarily a big concern nor unexpected. Waning antibody levels, a poorly developed immune response to SARS-CoV-2 from the first infection or genetic changes in the viral surface antigens could be the explanation. These reinfection cases may be outliers, or reinfection may be more common for other infections as well than we know due to less scrutiny compared to SARS-CoV-2. It is important to note though that a decline in antibody levels after a few months since symptom onset is normal and does not rule out the longevity of protection, as it is also conferred by memory cells.

Literature on COVID-19 is exploding, but warrants a word of caution

On a final note, it is challenging to stay aware of all the literature relating to SARS-CoV-2 serology. The number of publications is exploding and preprints are being released at an unprecedented speed. As of October 11th 2020, the preprint servers medRxiv and bioRxiv contain 9456 articles related to COVID-19/SARS-CoV-2 (medRxiv COVID-19 2020). On one hand, such a unified response by the scientific community is remarkable, on the other hand, it is becoming increasingly difficult for proper science to stand out and some studies and manuscripts are likely rushed.

Additionally, in the eagerness of making preliminary results readily accessible, the outcome of many of the earliest seroprevalence studies were reported in the press before a scientific (albeit not necessarily peer-reviewed) article was released. That is problematic since such results might influence public policy and public opinion before the scientific community has had the chance to scrutinize the results and methods. Often these studies were based on convenience sampling with a selected group and/or had a low participation rate, and thus they were not representative for the general population. However, the results from large serological studies like the Spanish ENE-COVID are now appearing (Pollán وآخرون. 2020).


نتائج

The samples obtained from the SLE patients and the healthy subjects were tested for antibody binding to the arrayed antigens and analysed as described above. Table 1 summarizes clinical and demographic data. Table 2 shows the prevalence of high anti-dsDNA antibodies, low serum C3 and low serum C4 in the different groups, all defined as values outside the normal range in each institution at the time of the blood draw. Information regarding usage of immunosuppressant medications, corticosteroids and anti-malarial drugs is provided in Table 3.

. High anti-dsDNA . Low C3 . Low C4 .
Group 1: T1 and T2 ≤ 10 years
ن47 74 73
إيجابي 40 22 32
نفي 45 57 44
Group 2: T1 < 10 T2 > 10
ن12 16 16
إيجابي 8 * 13 19
نفي 75 69 63
Group 3: T1 and T2 > 10 years
ن38 66 66
إيجابي 16 * 12 15 **
نفي 68 74 76
Group 2 + 3 (combined)
ن50 82 82
إيجابي 14 ** 12 16 **
نفي 70 73 73
. High anti-dsDNA . Low C3 . Low C4 .
Group 1: T1 and T2 ≤ 10 years
ن47 74 73
إيجابي 40 22 32
نفي 45 57 44
Group 2: T1 < 10 T2 > 10
ن12 16 16
إيجابي 8 * 13 19
نفي 75 69 63
Group 3: T1 and T2 > 10 years
ن38 66 66
إيجابي 16 * 12 15 **
نفي 68 74 76
Group 2 + 3 (combined)
ن50 82 82
إيجابي 14 ** 12 16 **
نفي 70 73 73

Values are a percentage unless otherwise stated. ن: number of pairs with data available at both time points. Positive: patients who were positive at both time points. Negative: patients who were negative at both time points. All comparisons are ضد group 1 using Fisher’s exact test significant comparisons are shown in bold.

. High anti-dsDNA . Low C3 . Low C4 .
Group 1: T1 and T2 ≤ 10 years
ن47 74 73
إيجابي 40 22 32
نفي 45 57 44
Group 2: T1 < 10 T2 > 10
ن12 16 16
إيجابي 8 * 13 19
نفي 75 69 63
Group 3: T1 and T2 > 10 years
ن38 66 66
إيجابي 16 * 12 15 **
نفي 68 74 76
Group 2 + 3 (combined)
ن50 82 82
إيجابي 14 ** 12 16 **
نفي 70 73 73
. High anti-dsDNA . Low C3 . Low C4 .
Group 1: T1 and T2 ≤ 10 years
ن47 74 73
إيجابي 40 22 32
نفي 45 57 44
Group 2: T1 < 10 T2 > 10
ن12 16 16
إيجابي 8 * 13 19
نفي 75 69 63
Group 3: T1 and T2 > 10 years
ن38 66 66
إيجابي 16 * 12 15 **
نفي 68 74 76
Group 2 + 3 (combined)
ن50 82 82
إيجابي 14 ** 12 16 **
نفي 70 73 73

Values are a percentage unless otherwise stated. ن: number of pairs with data available at both time points. Positive: patients who were positive at both time points. Negative: patients who were negative at both time points. All comparisons are ضد group 1 using Fisher’s exact test significant comparisons are shown in bold.

Group 1: T1 and T2 ≤ 10 years
ن82
Immunosuppressants 26 (32)
الستيرويدات القشرية 52 (63)
Anti-malarials 21 (26)
Group 2: T1 < 10 T2 > 10
ن16
Immunosuppressants 4 (25)
الستيرويدات القشرية 4 (25) **
Anti-malarials 1 (6)
Group 3: T1 and T2 > 10 years
ن77
Immunosuppressants 27 (35)
الستيرويدات القشرية 31 (40) **
Anti-malarials 24 (31)
Group 2 + 3 (combined)
ن93
Immunosuppressants 31 (33)
الستيرويدات القشرية 35 (38) ***
Anti-malarials 25 (27)
Group 1: T1 and T2 ≤ 10 years
ن82
Immunosuppressants 26 (32)
الستيرويدات القشرية 52 (63)
Anti-malarials 21 (26)
Group 2: T1 < 10 T2 > 10
ن16
Immunosuppressants 4 (25)
الستيرويدات القشرية 4 (25) **
Anti-malarials 1 (6)
Group 3: T1 and T2 > 10 years
ن77
Immunosuppressants 27 (35)
الستيرويدات القشرية 31 (40) **
Anti-malarials 24 (31)
Group 2 + 3 (combined)
ن93
Immunosuppressants 31 (33)
الستيرويدات القشرية 35 (38) ***
Anti-malarials 25 (27)

Values are n (%) unless otherwise stated. ن: total number of pairs in the group. Values are for patient pairs receiving medication at T1 and T2. Immunosuppressants: CYC, AZA, ciclosporin, tacrolimus, MTX, rituximab. Corticosteroids: prednisone or methylprednisolone. Anti-malarials: HCQ or quinacrine. All comparisons are ضد group 1 using Fisher’s exact test significant comparisons are shown in bold.

Group 1: T1 and T2 ≤ 10 years
ن82
Immunosuppressants 26 (32)
الستيرويدات القشرية 52 (63)
Anti-malarials 21 (26)
Group 2: T1 < 10 T2 > 10
ن16
Immunosuppressants 4 (25)
الستيرويدات القشرية 4 (25) **
Anti-malarials 1 (6)
Group 3: T1 and T2 > 10 years
ن77
Immunosuppressants 27 (35)
الستيرويدات القشرية 31 (40) **
Anti-malarials 24 (31)
Group 2 + 3 (combined)
ن93
Immunosuppressants 31 (33)
الستيرويدات القشرية 35 (38) ***
Anti-malarials 25 (27)
Group 1: T1 and T2 ≤ 10 years
ن82
Immunosuppressants 26 (32)
الستيرويدات القشرية 52 (63)
Anti-malarials 21 (26)
Group 2: T1 < 10 T2 > 10
ن16
Immunosuppressants 4 (25)
الستيرويدات القشرية 4 (25) **
Anti-malarials 1 (6)
Group 3: T1 and T2 > 10 years
ن77
Immunosuppressants 27 (35)
الستيرويدات القشرية 31 (40) **
Anti-malarials 24 (31)
Group 2 + 3 (combined)
ن93
Immunosuppressants 31 (33)
الستيرويدات القشرية 35 (38) ***
Anti-malarials 25 (27)

Values are n (%) unless otherwise stated. ن: total number of pairs in the group. Values are for patient pairs receiving medication at T1 and T2. Immunosuppressants: CYC, AZA, ciclosporin, tacrolimus, MTX, rituximab. Corticosteroids: prednisone or methylprednisolone. Anti-malarials: HCQ or quinacrine. All comparisons are ضد group 1 using Fisher’s exact test significant comparisons are shown in bold.

Persistence of the SLE-key signature over time

To determine whether the SLE-key signature of SLE patients varied with the time elapsed since diagnosis, we stratified the cohort of SLE patients into those tested within 3 years of diagnosis (n = 116) those tested between 3 and 10 years of diagnosis (n = 117) and those tested after 10 years or more after diagnosis (n = 178), and determined the percentage of subjects Ruled-Out in each group. Figure 1 shows that within 3 years of diagnosis, only 8.6% of the SLE patients were designated as Ruled-Out this result is similar to that observed with the original SLE-key Rule-Out test validation cohort [ 19]. The percentage of patients Ruled-Out increased slightly in patients from 3–10 years after diagnosis (10.3%), although the increase was not statistically significant (ص = 0.91) ( Fig. 1).

SLE-key Rule-Out test results over time

Results of the SLE-key Rule-Out test on serum samples from patients obtained at three time points after diagnosis: up to 3 years from 3 to 10 years and >10 years. The solid line indicates percentage Ruled-Out. The dashed lines indicate the 95% CI.

SLE-key Rule-Out test results over time

Results of the SLE-key Rule-Out test on serum samples from patients obtained at three time points after diagnosis: up to 3 years from 3 to 10 years and >10 years. The solid line indicates percentage Ruled-Out. The dashed lines indicate the 95% CI.

In contrast to the results of the SLE-key Rule-Out test until 10 years after diagnosis, at ⩾10 years after diagnosis, we saw a significant increase to 30.9% (ص = 2.3 × 10 −7 ) in the number of SLE patients manifesting an Ruled-Out status ( Fig. 1). This group also includes subjects with an initially high (e.g. disease not excluded) SLE-key Rule-Out test score.

The change in the frequency of a Ruled-Out designation among SLE patients could not be attributed to time of serum storage [4.04 (3.46), 5.61 (4.05) and 6.07 (3.44) years, respectively, for the three groups]. The ages of patients at diagnosis were also similar [35 (14), 32 (14) and 29 (12) years, respectively] indicating that the decrease in SLE-key score could not be explained by a late onset of disease. Moreover, there were no significant differences in ethnicity among the groups (ص = 0.47). A site effect, however, could not be excluded (ص = 0.032): for samples that were drawn ⩽10 years after diagnosis, no more than 33% of the samples came from any one of the five clinical sites. However, the samples that were drawn >10 years after diagnosis came from only four of the five sites, and almost 70% of these samples came from two clinical sites.

The SLE-key test is based on an integrated analysis of IgG and IgM antibodies binding to a set of classifier antigens [ 19]: ssDNA (IgG), U1snRNP (IgG and IgM), histone 3S (IgM), Sm (IgG) and a proprietary synthetic oligonucleotide (IgM). The decrease of the SLE-key Rule-Out score after 10 years could not be attributed to a change in reactivity to any individual antigen among the six classifier antigens (data not shown) this finding highlights the importance of the integrated multiplex signature that takes into consideration the reactivities against all six antigens to determine the Ruled-Out and the not-Ruled-Out status.

Disease activity does not account for differences in the SLE-key signature

SLE disease activity at the time of serum sampling could not explain a significant portion of the observed decrease in SLE-key Rule-Out tests over time. During the first 10 years following diagnosis, a time when the SLE-key Rule-Out test identifies >90% of SLE patients as not Ruled-Out ( Fig. 1), the patients exhibited a wide range of SLEDAI scores—between 0 and 19. Likewise, the range of SLEDAI scores was between 1 and 18 in patients who remained not Ruled-Out at ⩾10 years after diagnosis.

Figure 2 shows the percentage of clinically asymptomatic patients (SLEDAI score 0 at the time of serum draw) who were ruled out by the SLE-key test. Despite SLEDAI scores of 0, only ∼10% of the patients with samples obtained within 3 years of diagnosis, or between 3 and 10 years, exhibited positive SLE-key Ruled-Out test designations. Similar to the results shown in Fig. 1, the percentage of subjects with designations of SLE Ruled-Out increased to about 35% after ⩾10 years.

SLE-key Rule-Out test results over time in asymptomatic lupus patients

The results of the SLE-key Rule-Out test over time in serum samples from clinically asymptomatic patients (SLEDAI = 0). The solid line indicates percentage Ruled-Out. The dashed lines indicate the 95% CI.

SLE-key Rule-Out test results over time in asymptomatic lupus patients

The results of the SLE-key Rule-Out test over time in serum samples from clinically asymptomatic patients (SLEDAI = 0). The solid line indicates percentage Ruled-Out. The dashed lines indicate the 95% CI.

The poor correlation between the SLE-key signature and the SLEDAI scores suggests that the six autoantibody reactivities measured in the SLE-key test are not directly involved in the pathogenesis of target tissue inflammation/damage. Rather, the SLE-key test signature is more likely to reflect an underlying autoantibody profile that distinguishes the immune systems of SLE subjects from those of healthy individuals.

There were several patients in our study with discrepant SLE-key Rule-Out and SLEDAI scores deserving of further study. We focused our analysis on those patients who had a positive Rule-Out score at any time point but that concurrently had active disease as defined by a SLEDAI > 6. However, we found no significant differences between these patients and the rest of the cohort in the time elapsed since blood draw, age at sampling, years since diagnosis, use of prednisone or immune suppressants, or frequency of serological abnormalities (data not shown).

The SLE-key test score wanes late in disease

We found that after ⩾10 years there was an increase in the frequency with which previously diagnosed SLE patients achieved an SLE-key designation of SLE Ruled-Out ( Figs 1 and 2). Figure 3A shows the shift in numerical SLE-key signature scores in the patient subsets categorized according to the time since SLE diagnosis. The median numerical scores of 0.89 [interquartile range (IQR) = 0.51] and 0.83 (IQR 0.5) in disease <3 years and 3–10 years respectively, fell to a median of <0.44 (IQR = 0.78) at ⩾10 years after diagnosis (ص = 1.3 × 10 − 9 ). Thus, there is both an increase in the number of subjects developing an SLE-key Ruled-Out designation and a general decrease in the mean SLE-key test scores after ⩾10 years.

SLE-key Rule-Out score distribution in individual lupus patients

(أ) SLE-key Rule-Out score distribution of individual samples, grouped by the time after diagnosis, relative to healthy controls (HCs). (ب) SLE-key Rule-Out score distribution of SLEDAI = 0 patients, grouped by the time after diagnosis, relative to the HCs.

SLE-key Rule-Out score distribution in individual lupus patients

(أ) SLE-key Rule-Out score distribution of individual samples, grouped by the time after diagnosis, relative to healthy controls (HCs). (ب) SLE-key Rule-Out score distribution of SLEDAI = 0 patients, grouped by the time after diagnosis, relative to the HCs.

To dissociate the change in immune profile from potential variations in disease activity, we separately examined patients with low disease activity. Figure 3B shows a waning of the SLE-key Rule-Out test scores in asymptomatic subjects manifesting SLEDAI scores of 0 after 10 years the mean numerical score of asymptomatic SLE patients approached that of healthy individuals.

Consistent with our observation that the immunological profile of lupus patients can change 10 years after the original diagnosis of the disease, we found that patients in group 1 (where both samples in the longitudinal study were obtained within 10 years of diagnosis) manifested a significantly higher prevalence of abnormal anti-dsDNA antibodies and serum C4 complement levels ( Table 2). We further analysed a possible relationship between medication use and the SLE-key score. We did not observe an increased incidence of a positive Rule-Out score (an excluded lupus diagnosis) with higher usage of immunosuppression or immunomodulation. Indeed, the opposite was observed. In patient pairs in which at least one of the samples was obtained >10 years after the diagnosis (groups 2 and 3), the prevalence of corticosteroid use was significantly decreased ( Table 3) these patients apparently could be managed with less corticosteroids.

Taken together, these results indicate that an autoimmune signature characteristic of SLE may evolve in some patients over time to a signature score closer to that observed in healthy individuals.


A related point is that for ease of exposition, I generally discus what it is for a causal relationship linking a (single) factor ج to an effect ه to be stable, specific etc. But my discussion should be understood as applying also to the stability, specificity etc. of relationships linking مجموعات of causal factors, ج 1, ج 2 etc. to effects—these too can be more or less stable etc. In particular, it should be kept in mind that even if the individual relationships between ج 1 و ه وبين ج 2 و ه are by themselves relatively unstable, non-specific etc., it is entirely possible for relationships linking different combinations of values of ج 1 و ج 2 إلى ه, to be much more stable and specific.

Another way of describing the project is in terms of the development of a vocabulary and framework for describing features of causal relationships that are often of biological interest a framework that (I would claim) is more nuanced and illuminating than more traditional treatments of causation in terms of laws, necessary and sufficient conditions and so on.

Philosophers often focus on causal claims relating types of الأحداث. We can represent this with a framework employing variables, by thinking of X و ص as two-valued, with the values in question corresponding to the presence or absence of instances of the event types.

A more precise and detailed characterization of this notion is given in Woodward (2003, p. 98).

For more detailed discussion, see Woodward (2006).

Relatedly, it is no part of my argument that relatively stable gene → gross phenotypical traits relationships are common. Arguably (e.g., Greenspan 2001) they are not, but if so, we still require the notions of stability/instability to express this fact.

This second condition is not redundant even if each individual link in the chain satisfies م, there may be no overall counterfactual dependence between X n و X 1. See Woodward (2003, pp. 57ff).

As Kendler has pointed out to me, this is essentially the logic behind looking for so-called endophenotypes in psychiatric genetics, when these are construed as common pathway variables that are causally intermediate between genotype and phenotype—see, e.g., Gottesman and Gould (2003). Ideally, relationships between endophenotype and phenotype will be more stable than genotype—phenotype relationships and also perhaps more causally specific in the 1–1 sense described in Sect. 5.

Some macro-level relationships may be highly stable (under, say, some range of changes in features of their components) and may better satisfy other conditions like proportionality described below. Relationships among thermodynamic variables provide examples. Whether stable relationships are to be found at more micro or more macro levels is thus always an empirical question.

With respect to a set of variables like , the relationship between the second and third variables will be “direct” or “proximal”. With respect to an expanded more fine grained set of variables the relationship between firing and death is mediated or distal. But the overall stability of the firing → death relationship does not depend on whether we employ a representation with these intermediate variables.

Suppose one has a network of interacting causal structures or units, with, e.g., ج 1 مما تسبب في ج 2, ج 2 in turn influencing both ج 3 و ج 4 وما إلى ذلك وهلم جرا. I have elsewhere (Hausman and Woodward 1999 Woodward 1999, 2003) characterized such a structure as معياري to the extent that various of these causal relationships can be changed or disrupted while leaving others intact—that is, a relatively modular structure is one in which, e.g., it is possible to change the causal relationship between ج 1 و ج 2 while leaving the causal relationship between ج 2 و ج 3 intact. When modularity is so understood, it is one kind or aspect of stability—it involves stability of one causal relationship under changes in other causal relationships (which we can think of as one kind of background condition). Like stability, modularity comes in degrees and relative modularity is a feature of some sets of causal relationships, not all. (As recognized in Woodward 1999). Hausman and Woodward (1999) contains some mistaken assertions to the contrary, appropriately criticized in Mitchell (2009). Notions of modularity figure importantly in recent discussions of genetic regulatory networks and other structures involved in development and in evolutionary change—see, e.g., Davidson (2001). Obviously, it is an empirical question to what extent any particular example of such a structure is modular (see Mitchell 2009 for additional discussion.) My claim is simply that modularity (and its absence), like stability more generally, is a feature of causal relationships and their representation that is of considerable biological interest.

That is, there is a change in the condition cited in (3.1) (from scarlet to non-red) which is associated with a change in pecking, so that م judges that (3.1) is true hence requires revision if (3.1) is false.

Another way of understanding proportionality is in terms of employing variables that allow for the parsimonious maximization of predictive accuracy. متي ص fails there will either be a characterization of the cause such that variation in it could be exploited for predictive purposes but is not so used or else “superfluous” variation in the cause which does not add to the predictability of the effect.

A point recognized by many writers. Greenspan (2001) writes, “specificity has been the shibboleth of modern biology” (383) and Sarkar (2005) that “specificity was one of the major themes of twentieth century biology” (263).

Waters speaks in this passage of DNA as “the” causally specific actual difference maker for RNA molecules “first synthesized” in eukaryotic cells (i.e., presumably pre-mRNA) but he goes onto note that in eukaryotes different varieties of RNA polymerase and different splicing agents are involved in the synthesis of mature RNA, with different splicing agents also acting as causally specific actual difference makers for this mature RNA. Thus, according to Waters, while DNA is causally specific actual different maker for mature RNA in eukaryotes it is not the only such causally specific agent. As previously emphasized, this will not affect my discussion below, which focuses on what it might mean to say that DNA is causally specific with respect to RNA and not on whether other causes are also present that act in a causally specific way. Also the DNA that acts as a causally specific actual difference maker is of course activated DNA.

A mapping F من عند X إلى ص is a function iff F(x 1) = ذ 1 و F(x 1) = ذ 2 يدل ذ 1 = ذ 2. A function F is 1–1 iff F(x 1) = F(x 2) implies x 1 = x 2. F is onto iff for every ذ في ص, there exists an x in X such that F(x) = ذ. This characterization may be compared with the characterizations in and Weber (2006) and in Sarkar (2005), which I discovered only after formulating the ideas above. I believe that Sarkar’s intent is to capture notions that are very similar to mine, but have some difficulty in understanding how the mechanics of his definitions work. In particular his use of “equivalence classes” seems to make his condition on “differential specificity” redundant satisfaction of this condition is insured just by the assumption that different elements in the domain of the mapping, a and a’, belong to different equivalence classes. In other respects there is close parallelism: Sarkar’s condition (ii) that ب be “exhausted” is (I assume) just the assumption that F is onto and the intent of his “reverse differential specificity” condition seems to be captured by the assumption that F is 1–1.

Weber (2006) suggests that “causal specificity is nothing but the obtaining of a Woodward-invariance for two sets of discrete variables”. Weber’s paper is highly illuminating about the role of specificity in Crick’s central dogma, but his characterization of specificity is very different than mine: a functional relationship might be invariant and involve discrete variables but not be 1–1 or onto, might relate only two-valued variables (in violation of the “many different states” requirement in INF) and might violate the one cause one effect condition described below. Weber’s condition seems to me to have more to do with stability than specificity.

This way of formulating matters makes it clear that Proportionality and specificity in the sense of INF are related notions. To the extent that, e.g., there are states of ه that cannot be reached by realizing states of ج, there will be a failure of proportionality.

This one-cause-one-effect notion of specificity is also closely intertwined with the notion of an intervention, as discussed in Woodward (2003). One wants the relationship between an intervention أنا and the variable ج intervened onto be “targeted” or surgical in the sense that أنا يؤثر ج but does not indiscriminately affect other variables—in particular, those that may affect the candidate effect ه via a route that does not go through ج. A manipulation lacking this feature is not properly regarded as an intervention on ج بالنسبة إلى ه. Thus, to use an example from Campbell’s (2006), derived originally from Locke, pounding an almond into paste is not a good candidate for an intervention on its color because this operation alters so many other properties of the almond. Often, as this example illustrates, the most causally significant variables in a system will be those we can manipulate specifically. Moreover, in many cases, these will be “mechanical” variables like position, density etc.

Referring back to Kendler’s discussion, recall he describes muteness as a “nonspecific consequence” of the hypothetical gene X (which causes mental retardation) in the first of his scenarios. Prima-facie, this may seem puzzling. After all muteness seems, if anything, more specific in the sense of being less abstract and a “narrower” category than mental retardation. The sense in which muteness, in comparison with mental retardation, a non-specific consequence of X seems to be that muteness is one of many effects of X, in contravention of the one cause-one effect ideal of specificity.

Compare Crick’s sequence hypothesis: “the specificity of a piece of nucleic acid is expressed solely by the sequence of its bases, and […] this sequence is a (simple) code for the amino acid sequence of a particular protein” and his association, in his statement of the Central Dogma, of both specificity and “information” with the precise determination of sequence, either of bases in the nucleic acid or of amino acid residues in the protein” (Crick 1958, 152, 153). The ideas of causal specificity and information are obviously closely linked as this example illustrates, biologists tend to think of structures as carrying information when they are involved in causally specific relationships. I regret that I lack the space to explore this connection in more detail.

Here, though, we should keep in mind the caveat in footnote 1: it may be that specific stable control is achieved through the interaction of a number of different agents which taken individually have a much less stable and specific effect on the outcome of interest.

As a pre-cautionary move, let me try to head off some possible misunderstandings of this argument. When the issue is control by a human agent, whether a relationship is useful or not for that agent of course depends on (among other considerations) the agent’s purposes and values. In some cases, potential manipulators may not care that some cause has non-specific effects on many other variables (because they regard those effects as neutral) or may even think of this as making the cause a particular good target for intervention, as when these various non-specific effects are all regarded as undesirable and the cause provides a handle for affecting all of them. For example, smoking and childhood sexual abuse have many non-specific effects, virtually all of which are bad and this provides strong reason for trying to intervene to reduce the incidence of both causes. My discussion above is not intended to deny this obvious point. Rather my claim is simply that causal relationships that are stable, specific etc. have control-related features that distinguish them from relationships that are unstable, non-specific etc. Second, and relatedly, I emphasize that my aim has been the modest one of suggesting some reasons why the distinctions between stable and unstable relationships, specific and non-specific relationships and so on is biologically significant. Obviously nature contains (or at least our representations represent nature as containing) stable, specific etc. and unstable, non-specific relationships. أنا افعل ليس claim that the former are always more “important”, fundamental, valuable, or more worthwhile targets of research than the latter. One can coherently claim that the distinctions I have described are real and have biological significance without endorsing such contentions about importance. Thanks to Ken Kendler for helpful discussion of this point.

I don’t claim that these are the only considerations relevant to the classification of a factor as an enabler.


الاستنتاجات

In conclusion, OF was increased in the majority of dogs with IMHA and in dogs with hyperlipidemia, but not in dogs with microcytosis, lymphoma or an infection. Although more detailed information was obtained about the OF by using the COFT, the COFT and ROFT gave similar results. The ROFT does not require specialized equipment, is rapid and easy to perform and can be used easily in daily practice. Although, the ROFT cannot replace other diagnostic tests, it may be a valuable additional tool to diagnose IMHA. Further studies are needed to explain the reason for an increased OF in dogs with IMHA. The degree of spherocytosis likely contributes, but other factors may be involved. Finally, studies with larger number of dogs need to reveal the ideal test conditions and test performances. Because of this, the authors conclude that only anaemic dogs with a positive ROFT, characterized by a clear supernatant that is colourless in the first tube and red in the second tube, are highly likely to have IMHA.


شاهد الفيديو: اخطاء سحب الدم (شهر فبراير 2023).