معلومة

ما هي عيوب عدم وجود مضادات التخثر بعد الانسداد الرئوي؟

ما هي عيوب عدم وجود مضادات التخثر بعد الانسداد الرئوي؟



We are searching data for your request:

Forums and discussions:
Manuals and reference books:
Data from registers:
Wait the end of the search in all databases.
Upon completion, a link will appear to access the found materials.

هل يُعطى مضاد التخثر المزمن دائمًا بعد الانسداد الرئوي؟

ما هي المخاطر او المساوئ

  • إذا لم يتم إعطاء مضادات التخثر؟
  • إذا تم الإنهاء مبكرًا؟

ليس دائمًا ، ولكن عادةً ما يتم إعطاؤه لبضعة أشهر على الأقل. من شأن عدم وجود علاج مضاد للتخثر أن يزيد بشكل كبير من خطر الإصابة بـ PE أو أحداث قلبية وعائية أخرى ذات صلة. في أسوأ الجوانب ، قد يتسبب هذا في الوفاة أو العجز الدائم ، والوفيات المرتبطة بالـ PE شائعة جدًا. لكن هذا يعتمد على طبيعة PE وعوامل الخطر. على سبيل المثال ، تعتبر السمنة والسرطان وحبوب منع الحمل كلها عوامل خطر ، وإذا تم تقليلها ، فمن المحتمل ألا يكون لدى الشخص PE آخر على الرغم من عدم خضوعه للعلاج طويل الأمد لمنع تخثر الدم. ومع ذلك ، إذا كان هناك سبب أساسي حتى على الرغم من العلاج المضاد للتخثر ، فقد يعاني الشخص من PE.

تكمن مشكلة العلاج المضاد للتخثر بالطبع في أنه يوقف تخثر الدم. وبالتالي يكون النزيف أكثر شيوعًا وأكثر شدة أيضًا. ومع ذلك ، في الفرد الذي يتلقى علاجًا مضادًا للتخثر ، عادة ما يكون لديهم زيادة في التخثر ، لذلك يمكن موازنة ذلك عن طريق العلاج.

أخيرًا ، عادةً ما يكون العلاج المضاد للتخثر هو الوارفارين على المدى الطويل. يتفاعل الوارفارين مع العديد من الأدوية بما في ذلك المضادات الحيوية ، وهو ماسخ وحساس جدًا للنظام الغذائي (أي تغييرات في فيتامين K ستؤثر بشكل مباشر على فعالية الوارفارين) وبالتالي يلزم المراقبة المتكررة. هذا أمر مزعج بالنسبة للمريض حيث يتعين عليه الإبلاغ عن اختبارات الدم المتكررة وكذلك مراقبة نظامه الغذائي وما إلى ذلك.


ما هي عيوب عدم وجود مضادات التخثر بعد الانسداد الرئوي؟ - مادة الاحياء

يعد الخثار الوريدي العميق (DVT) والانسداد الرئوي (PE) من أشكال الانصمام الخثاري الوريدي (VTE). VTE له مراضة ووفيات كبيرة للمرضى في المجتمع وفي المستشفى. منع تخثر الدم هو الدعامة الأساسية لعلاج VTE. الغرض من منع تخثر الدم هو الوقاية من تجلط الدم المتكرر ، والانصمام ، والوفاة ، والتي تكون مخاطرها أكبر في الأشهر الثلاثة إلى الستة الأولى بعد التشخيص.

بعد منع تخثر الدم الأولي خلال أول 5 إلى 10 أيام ، يحتاج المرضى المصابون بالجلطات الدموية الوريدية إلى العلاج لفترة أطول. ستناقش مراجعة الموضوع هذه اختيار مضاد التخثر ، والانتقال من العلاج الأولي ، ومدة ومراقبة منع تخثر الدم على المدى الطويل. تمت مناقشة مؤشرات منع تخثر الدم ، ولمحة عامة عن علاج DVT ، والتفاصيل المتعلقة بمضادات التخثر الأولية وغير المحددة للمرضى الذين يعانون من VTE بشكل منفصل. (انظر "نظرة عامة على علاج تجلط الأوردة العميقة في الأطراف السفلية" و "الانصمام الخثاري الوريدي: بدء منع تخثر الدم (الأيام العشرة الأولى)" و "اختيار المرضى البالغين الذين يعانون من تجلط وريدي عميق في الأطراف السفلية وانصمام رئوي من أجل منع تخثر الدم غير المحدود". )

يتماشى نهج منع تخثر الدم الموضح في هذا الموضوع بشكل عام مع الاستراتيجيات التي حددتها العديد من المجتمعات الدولية بما في ذلك الكلية الأمريكية لأطباء الصدر ، والكلية الأمريكية للأطباء ، والجمعية الأوروبية لأمراض القلب ، والجمعية الأوروبية للجهاز التنفسي ، والجمعية الأمريكية للأطباء. أمراض الدم ، وغيرها [1-4].

لأغراض المناقشة في هذا الموضوع ، تنطبق المصطلحات التالية:

● مصطلح خثار الأوردة العميقة غير المبرر (DVT) يعني أنه لا يوجد حدث بيئي استفزازي يمكن تحديده واضح [5]. على النقيض من ذلك ، فإن تجلط الأوردة العميقة هو الذي يحدث عادة بسبب حدث معروف (على سبيل المثال ، الجراحة ، دخول المستشفى). يمكن أن تحدث أحداث VTE بسبب عوامل الخطر الرئيسية العابرة (على سبيل المثال ، الجراحة الكبرى و 30 دقيقة ، الاستشفاء أو عدم الحركة ≥ 3 أيام ، الولادة القيصرية) ، عوامل الخطر الثانوية العابرة (الجراحة الصغرى و 30 دقيقة ، الاستشفاء و 3 أيام ، الحمل ، العلاج بالإستروجين ، ضعف الحركة ≥ 3 أيام) أو عوامل الخطر المستمرة. تشمل عوامل الخطر المستمرة الحالات القابلة للانعكاس (على سبيل المثال ، الورم الخبيث القابل للشفاء ، ومرض التهاب الأمعاء الذي يتم حله) والحالات التي لا رجعة فيها مثل التخثر الوراثي ، وفشل القلب المزمن ، والنقائل الورم الخبيث في نهاية المرحلة. (انظر "لمحة عامة عن أسباب الخثار الوريدي".)


مقدمة

لأكثر من 50 عامًا ، كانت مضادات فيتامين ك (مثل الوارفارين) هي مضادات التخثر الوحيدة المتاحة عن طريق الفم. لقد مرت الآن 3 سنوات منذ أن حصلت أول مضادات التخثر الفموية الجديدة (NOACs) ، dabigatran etexilate ، على الموافقة على الوقاية من السكتة الدماغية في الرجفان الأذيني في الولايات المتحدة. تبع ذلك موافقة rivaroxaban و apixaban على هذا المؤشر. تمت الموافقة على Rivaroxaban للوقاية من التخثر بعد استبدال مفصل الورك أو الركبة والعلاج الأولي والوقاية الثانوية من الجلطات الدموية الوريدية (VTE). في بلدان أخرى ، تمت الموافقة على dabigatran etexilate و apixaban للوقاية من VTE بعد استبدال الورك والركبة. Edoxaban و betrixaban من مثبطات العامل Xa الفموي الأخرى قيد التطوير. اكتملت تجارب المرحلة الثالثة التي تقارن بين edoxaban و warfarin للوقاية من السكتة الدماغية والانسداد الجهازي في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني وعلاج VTE. يتم تقييم Betrixaban في المرحلة الثالثة من التجربة مقابل enoxaparin للوقاية من VTE في المرضى المرضى طبياً الذين يخضعون للعلاج في المستشفى.

على عكس الوارفارين ، الذي يحتوي على نافذة علاجية ضيقة ويتطلب جرعات فردية بناءً على النسبة الدولية الموحدة (INR) ، فإن NOACs لها نافذة علاجية واسعة ، مما يسهل الجرعات الثابتة لدى البالغين دون الحاجة إلى المراقبة المختبرية أو تعديل الجرعة لوزن الجسم. يتم تطهير NOACs كلويًا واستخدام جرعات أقل من rivaroxaban و apixaban في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني وضعف وظائف الكلى (تصفيات الكرياتينين بين 25 و 49 مل / دقيقة). بشكل عام ، كانت نتائج المؤشرات المعتمدة قوية ، مع كون NOACs إما غير أدنى أو متفوق على نظم العلاج القياسية. على الرغم من المزايا والتبسيط المحتمل لمضادات التخثر التي توفرها NOACs ، فإن استيعابها للإشارات المعتمدة بعد الإطلاق كان أقل من المتوقع في بعض مناطق الولايات المتحدة وأجزاء أخرى من العالم. 1

تم نشر نتائج تجارب المرحلة 3 من NOACs في المجلات التي تمت مراجعتها من قبل الزملاء وكانت موضوعًا للعديد من مقالات المراجعة ، بما في ذلك 2،3 جلسات تعليم ASH الأخيرة. 4،5 كانت مسألة ما إذا كان يجب استخدام NOACs أو الوارفارين كعوامل في الخطوط الأمامية للوقاية من السكتة الدماغية في الرجفان الأذيني ، ولا تزال ، محل نقاش قوي ، وبالتالي ، لن تتم مراجعة التجارب السريرية هنا بالتفصيل. يركز هذا الفصل بشكل أساسي على إيجابيات وسلبيات NOACs للإشارات المختلفة التي حصلت على الموافقة في الولايات المتحدة بحلول منتصف عام 2013 ، مع التركيز بشكل خاص على مخاوف العالم الحقيقي المتعلقة بفعاليتها وسلامتها واستخدامها.


مراجع

  • 1.نداء الجراح العام للعمل على منع تجلط الأوردة العميقة والانسداد الرئوي . روكفيل ، دكتوراه في الطب: وزارة الصحة والخدمات الإنسانية الأمريكية 2008. منحة جوجل
  • 2.

أبيض RH ، Zhou H ، Romano PS

أبيض RH ، Zhou H ، Murin S ، Harvey D.

شنايدر د ، ليلينفيلد دي ، إم دبليو

داولينج نف ، أوستن إتش ، ديلي أ ، ويتسيت سي ، إيفات بي إل ، هوبر دبليو سي

ن زاكاي ، لوتسي ف ، فولسوم أ ، كوشمان م

Heit JA و Beckman MG و Bockenstedt PL و Grant AM و Key NS و Kulkarni R و Manco-Johnson MJ و Moll S و Ortel TL و Philipp CS

جيمس آه ، جاميسون إم جي ، برانكازيو إل آر ، مايرز إير

Tang Y، Sampson B، Pack S، Shah K، Yon Um S، Wang D، Wang T، Prinz M

Siddique RM و Siddique MI و Connors AF و Rimm AA

شتاين بد ، كيالي ف ، أولسون ري

Stein PD، Hull RD، Patel KC، Olson RE، Ghali WA، Alshab AK، Meyers FA

Aujesky D ، Long JA ، Fine MJ ، Ibrahim SA

Ganz DA، Glynn RJ، Mogun H، Knight EL، Bohn RL، Avorn J

أرنستن جيه ، جلفاند جم ، سنجر دي

White RH، Beyth RJ، Zhou H، Romano PS

الأبيض RH ، Dager WE ، Zhou H ، Murin S.

معرف بيزيمر ، فان دير مير إف جي ، إيكنبوم جيه سي ، روزندال فر ، دوجين سي جيه

Stein PD، Beemath A، Meyers FA، Skaf E، Olson RE

أوستن إتش ، كي إن إس ، بنسون جم ، لالي سي ، داولينج نف ، ويتسيت سي ، هوبر دبليو سي

Lutsey PL و Cushman M و Steffen LM و Green D و Barr RG و Herrington D و Ouyang P و Folsom AR


خطر حدوث VTE والنزيف مع منع تخثر الدم في الآسيويين

تاريخيًا ، يُعتبر VTE مرضًا غير شائع نسبيًا بين السكان الآسيويين. اقترحت بعض الدراسات السابقة انخفاض حالات الإصابة بالجلطات الدموية الوريدية في السكان الآسيويين مقارنة بالسكان القوقازيين. 15 & # x0201318) قد يكون للاختلافات العرقية وتوافر الموارد المتميز وأنماط العلاج آثار ملحوظة في عرض VTE. بالإضافة إلى ذلك ، هناك قلق من أن مضادات التخثر قد تترافق مع خطر أعلى للنزيف خاصة في الآسيويين منه في القوقازيين. في الواقع ، أظهرت الدراسات السابقة معدلات أعلى بشكل ملحوظ للنزيف الشديد في المرضى الآسيويين مقارنة بالمرضى غير الآسيويين الذين يتلقون مضادات التخثر لحالات مثل الرجفان الأذيني. 19 ، 20) وبالتالي ، من المهم أن نأخذ توازنًا جيدًا بين خطر الإصابة بالتجلط والنزيف مع مراعاة الاختلاف العرقي.


قيود طويلة الأمد مفروضة على مرضى الانسداد الرئوي

توصلت دراسة سريرية متعددة المراكز ، بقيادة الدكتورة سوزان خان في المستشفى اليهودي العام (JGH) ، إلى أن ما يقرب من نصف المرضى الذين يعانون من انسداد رئوي (PE) - جلطة دموية في الرئة - يعانون على المدى الطويل القيود المفروضة على قدرتهم على النشاط البدني وأن هذا كان له تأثير سلبي على نوعية حياتهم. تم نشر هذا البحث في صدر، هو أول من أظهر أن PE قد يكون له تأثير دائم على المرضى.

أوضح الدكتور خان ، مؤسس ومدير مركز التميز: "أخبرتنا تجربتنا السريرية أن بعض المرضى الذين أصيبوا بانصمام رئوي عانوا من ضيق في التنفس وإرهاق مزمن بعد فترة طويلة من علاج الانصمام الرئوي وحلها". في رعاية التخثر ومنع تخثر الدم (CETAC) في JGH ، وأخصائي الأوبئة في معهد ليدي ديفيس في JGH. "كشفت دراستنا أن 47٪ من المشاركين أظهروا انخفاضًا كبيرًا في قدرتهم على التحمل البدني."

تمت متابعة مائة مريض على مدار عام بعد علاج PE. أجابوا على استبيانات جودة الحياة وشاركوا في عدد من الاختبارات الفسيولوجية لقياس وظائف القلب والرئة. كان جميع المشاركين يتمتعون بصحة جيدة بشكل عام عندما اختبروا الانصمام الرئوي ، لذلك كان من المدهش أن نصفهم تقريبًا أداوا أقل من 80٪ من ذروة امتصاصهم للأكسجين المتوقعة (مقياس قياسي لاختبار تمارين القلب والرئة) بعد عام واحد. كما سجل هؤلاء المرضى درجات أقل في المتغيرات المستخدمة لقياس جودة الحياة.

"أحد الاختبارات التي نستخدمها هو معرفة المدى الذي يمكن للمريض أن يمشي فيه في غضون ست دقائق ، وهو مقياس أساسي للحركة والقدرة على التحمل. عندما يكون شخص ما مقيدًا في إجراء هذا الاختبار ، فإنه حقًا شيء يتداخل مع يومه الطبيعي قال الدكتور كان ، أستاذ الطب في جامعة ماكجيل ، المعروف كرائد عالمي في مجال البحث وعلاج المرضى الذين يعانون من الانصمام الخثاري الوريدي (VTE).

لا يبدو أن السبب الأساسي لـ PE هو مؤشر على ما إذا كان الشخص قد يواجه تداعيات طويلة الأجل. كشفت الدراسة أن الرجال كانوا أكثر عرضة بثلاث مرات للتأثيرات الضارة ، بينما كان أداء المرضى الأصغر سنًا أسوأ ، كما هو الحال مع المرضى الذين يعانون من زيادة الوزن والمدخنين.

على الرغم من الحاجة إلى مزيد من الدراسة ، فإن نتائج هذا البحث تشير إلى أن المرضى الذين يعانون من PE قد يستفيدون من بعض أشكال إعادة التأهيل الرياضي كجزء من تعافيهم.


تأثير منع تخثر الدم بعد التصفية على الوفيات في مرضى الانسداد الرئوي المرتبط بالسرطان

يرتبط الورم الخبيث بزيادة خطر الإصابة بالجلطات الدموية الوريدية. تعد مرشحات الوريد الأجوف السفلية بديلاً قابلاً للتطبيق عندما يكون منع تخثر الدم غير ممكن بسبب خطر حدوث نزيف. على الرغم من أن الإرشادات الحالية توصي بمعالجة جميع المرضى الذين يعانون من مرشح الوريد الأجوف بعلاج مضاد للتخثر عندما يتم تقليل خطر النزيف ، فإن الدراسات المتعلقة بدور منع تخثر الدم المصاحب بعد إدخال مرشح الوريد الأجوف في المرضى المعرضين لمخاطر عالية نادرة. نظرًا لأن العديد من مرضى السرطان يعانون من مخاطر عالية للإصابة بمضاعفات نزفية ، فإننا نهدف إلى تحديد تأثير منع تخثر الدم بعد التصفية على معدل الوفيات في المرضى الذين يعانون من ورم صلب خبيث.

أساليب

تم إجراء دراسة أترابية بأثر رجعي للمرضى الذين يعانون من الانسداد الرئوي بين يناير 2010 ومايو 2016. تم تضمين المرضى الذين يعانون من الورم الصلب ومرشح الوريد الأجوف بسبب الانسداد الرئوي. باستخدام نموذج كوكس للمخاطر النسبية ، تم تحليل التأثير النذير للمتغيرات السريرية.

نتائج

تم تحليل ما مجموعه 180 مريضا ، مع 143 مريضا تلقوا و 37 مريضا لا يتلقون علاج ما بعد التصفية لمنع تخثر الدم. لم يكن معدل الوفيات مختلفًا بشكل كبير بين المجموعتين. كان وجود السرطان النقيلي وسرطان البنكرياس الصفراوي من عوامل الخطر الهامة للوفاة. ومع ذلك ، لم يظهر منع تخثر الدم بعد التصفية تأثيرًا معنويًا على معدل الوفيات بغض النظر عن مرحلة السرطان.

استنتاج

في المرضى الذين يعانون من الانسداد الرئوي المرتبط بالسرطان ، قد لا يكون تأثير منع تخثر الدم بعد التصفية على معدل الوفيات حرجًا ، خاصة في المرضى الذين يعانون من قصر العمر المتوقع.


فقدان فائدة تمديد العلاج المضاد للتخثر بعد التوقف عن العلاج

من بين المرضى الذين يعانون من النوبة الأولى من الانصمام الرئوي (انسداد الشريان الرئوي أو أحد فروعه المؤدية إلى الرئتين بجلطة دموية) والذين تلقوا علاجًا مضادًا للتخثر لمدة 6 أشهر ، أدى العلاج الإضافي لمدة 18 شهرًا باستخدام الوارفارين إلى تقليل مخاطر الإصابة. جلطات دموية إضافية ونزيف كبير ، ومع ذلك ، لم يتم الحفاظ على الفائدة بعد التوقف عن العلاج بمضادات التخثر ، وفقًا لدراسة في عدد 7 يوليو / تموز من جاما.

عندما يتم إيقاف العلاج بمضادات التخثر بعد 3 إلى 6 أشهر من العلاج ، فإن المرضى الذين يعانون من النوبة الأولى من الانصمام الخثاري الوريدي غير المبرر (لا يوجد عامل خطر رئيسي) يكون لديهم خطر أعلى بكثير من التكرار من أولئك الذين يعانون من الانصمام الخثاري الوريدي الناجم عن عامل خطر عابر (مثل الجراحة). في هذه الفئة من السكان المعرضين لمخاطر عالية ، يرتبط تمديد منع تخثر الدم إلى ما بعد 3 إلى 6 أشهر بتقليل خطر التكرار طالما استمر العلاج. ومع ذلك ، فإن ما إذا كان يتم الحفاظ على هذه الميزة بعد ذلك أمر غير مؤكد لأن معظم الدراسات السابقة لم تتضمن متابعة المرضى بعد التوقف عن العلاج ، وفقًا لمعلومات أساسية في المقالة.

أجرى فرانسيس كوتورو ، دكتوراه في الطب ، من جامعة بريتاني أوكسيدنتال ، برست ، فرنسا ، وزملاؤه دراسة شملت 371 مريضًا بالغًا عانوا من الحلقة الأولى من الانصمام الرئوي غير المستفز المصحوب بأعراض (أي مع عدم وجود عامل خطر كبير لجلطة دموية) وتم علاجه مبدئيًا لمدة 6 أشهر متواصلة باستخدام مضادات فيتامين ك. تم توزيع المرضى عشوائياً على الوارفارين أو الدواء الوهمي لمدة 18 شهرًا وكان متوسط ​​المتابعة 24 شهرًا. أجريت التجربة في 14 مركزًا فرنسيًا.

بعد التوزيع العشوائي ، فقد 4 مرضى للمتابعة ، كل ذلك بعد الشهر 18 ، وانسحب 1 بسبب حدث سلبي. خلال فترة العلاج التي استمرت 18 شهرًا ، حدثت النتيجة الأولية (مركب الانصمام الخثاري الوريدي المتكرر أو النزيف الكبير في 18 شهرًا بعد التوزيع العشوائي) في 6 من 184 مريضًا (3 بالمائة) في مجموعة الوارفارين وفي 25 من 187 مريضًا (13.5 بالمائة) ) في مجموعة الدواء الوهمي ، مما أدى إلى انخفاض نسبي في المخاطر بنسبة 78 في المائة لصالح الوارفارين. كانت هذه النتيجة مدفوعة بتقليل مخاطر الانصمام الخثاري الوريدي المتكرر ، مع زيادة خطر النزيف إلى الحد الأدنى.

ضاعت هذه الفائدة من مضادات التخثر بعد توقف مضادات التخثر. خلال فترة الدراسة الكاملة التي استمرت 42 شهرًا (بما في ذلك علاج الدراسة وفترات المتابعة) ، حدثت النتيجة المركبة في 33 مريضًا (21 بالمائة) في مجموعة الوارفارين و 42 (24 بالمائة) في مجموعة الدواء الوهمي. لم تختلف معدلات الجلطات الدموية الوريدية المتكررة والنزيف الشديد والموت غير المرتبط بين المجموعات.

لاحظ المؤلفون أن نتائجهم تشير إلى أن المرضى مثل أولئك الذين شاركوا في هذه الدراسة يحتاجون إلى تدابير وقائية ثانوية طويلة الأجل. "ما إذا كان ينبغي أن تشمل هذه المعالجة المنهجية بمضادات فيتامين ك ، أو مضادات التخثر الجديدة أو الأسبرين ، أو أن تكون مصممة وفقًا لعوامل الخطر الخاصة بالمريض ، يحتاج إلى مزيد من التحقيق."

(doi: 10.1001 / jama.2015.7046 متاح قبل الحظر لوسائل الإعلام على http: // media. jamanetwork. com)

ملاحظة المحرر: تم دعم الدراسة بمنح من برنامج Hospitalier de Recherche Clinique (قسم الصحة الفرنسي) ، وكان الراعي هو مستشفى جامعة بريست. يرجى الاطلاع على المقالة للحصول على معلومات إضافية ، بما في ذلك المؤلفين الآخرين ، ومساهمات المؤلفين والانتماءات ، والإفصاحات المالية ، وما إلى ذلك.

الرجاء ملاحظة: هناك محتوى ذي صلة في هذا الإصدار من جاما حول هذا الموضوع. هذه المقالات ، إلى جانب البودكاست ، متاحة لوسائل الإعلام على http: // media. التشويش. كوم.

العلاج طويل الأمد مقابل العلاج قصير الأمد بمضادات فيتامين ك لأعراض الانصمام الخثاري الوريدي

تصوير الأوعية الرئوية المقطعي المحوسب للانسداد الرئوي

Edoxaban (Savaysa) - مضاد التخثر الفموي الرابع الجديد

مدة العلاج للانسداد الرئوي

تنصل: AAAS و EurekAlert! ليست مسؤولة عن دقة النشرات الإخبارية المرسلة إلى EurekAlert! من خلال المؤسسات المساهمة أو لاستخدام أي معلومات من خلال نظام EurekAlert.


مقدمة

ما يقرب من 5-10 ٪ من المرضى الذين يعانون من الكتل الكلوية لديهم خثرة وريدية [1،2] وقد ثبت أن مستوى خثرة الورم يرتبط بالبقاء على قيد الحياة [3] وكذلك معدلات أعلى من الأحداث الضائرة [4]. غالبًا ما تتطلب المستويات الأعلى من خثرة الورم [5] تعبئة الكبد وإمكانية تجاوز القلب [6]. مع زيادة التلاعب بالوريد الأجوف السفلي (IVC) ، يزداد خطر الإصابة بالصمات وتقنيات مختلفة لضمان السيطرة على الورم وقد تم الإبلاغ عن نتائج جيدة [7]. تم استخدام مرشحات IVC في محاولة لمنع الانسداد الرئوي (PE) ، ولكن لا ينصح بها بسبب احتمالية حدوث تجلط تجويفي ، بشرط ألا يكون لدى المريض انسداد ورم نشط [2]. كانت المريضة التي نقدمها تشتبه في صمات الورم ، نظرًا لتفاقم حالة الصدر بالتصوير المقطعي المحوسب على الرغم من منع تخثر الدم المناسب. تمت استشارة جراحة القلب والصدر قبل الجراحة وكانت حاضرة أثناء العملية. أثناء الجراحة ، أظهر المريض علامات توسع PE قبل تعبئة الكبد والتلاعب الكبير في IVC. على هذا النحو ، تم اتخاذ قرار استخدام نظام AngioVac (Vortex Medical، Norwell، MA) في محاولة لمنع المزيد من PE.


مناقشة

في مجموعة مراقبة من مرضى PE ذوي الخطورة العالية ، لم يكن علاج DOAC في مرضى السمنة المفرطة مرتبطًا بزيادة خطر الإصابة بالجلطات الدموية الوريدية المتكررة مقارنةً بعلاج الوارفارين المضاد للتخثر في غضون 6 أشهر من إدارة PE الحاد ، وكان هؤلاء المرضى المعرضين لمخاطر أعلى لديهم تعافي مماثل من وظيفة البطين الأيمن في علاج DOAC مثل أولئك الذين عولجوا بالوارفارين (حتى بين مرضى السمنة المفرطة). يتم تعزيز هذا العمل من خلال المتابعة الصارمة واكتساب التصوير في جميع المرضى تقريبًا بغض النظر عن الأعراض.

لقد عملت علاجات DOAC ذات الجرعة الثابتة على تبسيط إدارة PE الحادة بشكل كبير عن طريق منع تكرار VTE دون الحاجة إلى المراقبة المخبرية والجهود المرتبطة لإجراء تعديلات جرعة الوارفارين. بالنسبة للمرضى ، تكون معدلات النزيف "في العالم الحقيقي" منخفضة [19] ، وهناك قلق قليل نسبيًا بشأن التفاعلات بين النظام الغذائي والعقاقير والتفاعلات الدوائية [20]. كان القلق الأولي بشأن استخدام علاج DOAC بجرعة ثابتة في السمنة المرضية مفهومة. يعتبر كل من الهيبارين غير المجزأ ومنخفض الوزن الجزيئي من الأدوية المرتكزة على الوزن ، وجرعات فيتامين K تكون أعلى في حالات السمنة المرضية [8]. من الناحية النظرية ، سيكون من المنطقي أن يحتاج المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة إلى جرعات أعلى من علاج DOAC استنادًا إلى جرعة ثابتة مخففة في حجم توزيع أكبر ، لكن دراسات حركية دوائية وديناميكية دوائية محدودة تقيّم DOAC في السمنة المرضية تشير إلى أن الوزن لا يؤثر على الجرعات [21- 25]. علاوة على ذلك ، لا توجد علاقة واضحة بين مستويات الدواء والنتائج السريرية مثل تكرار VTE أو النزيف [3-6]. لم يتم إنشاء أي نطاق علاجي لتثبيط Xa لـ DOAC. نظرًا لصعوبة الوصول إلى المستويات العلاجية باستخدام الوارفارين [8] ، فإن وجود خيار مبسط يمكن أن يقلل الأحداث المتكررة.

تحذر إرشادات الإجماع الحالية من ISTH [7] والجمعية الأوروبية لأمراض القلب [26] من استخدام علاج DOAC للمرضى الذين لديهم مؤشر كتلة الجسم و GT40 كجم · م 2 إذا تم استخدام DOACs ، توصي هذه الوثائق بقياس النشاط المضاد لـ Xa على الرغم من الحقيقة أنه لم يتم تحديد أي نطاق علاجي. لا تتناول الجمعية الأمريكية لأمراض الدم السمنة المرضية في إرشادات VTE لعام 2018 [27]. لا تزال الأوراق المنشورة اليوم تحذر من استخدام DOAC في مرضى السمنة المفرطة بسبب نقص البيانات السريرية ، مع دعوات لاستكمال التجارب المستقبلية قبل التوصية باستخدام DOAC في هذه الفئة من السكان [28-30]. ومع ذلك ، لم يجد تحليل تلوي واحد على الأقل أي انخفاض في الفعالية في تجارب التسجيل عند النظر في السمنة عكس مرضى غير يعانون من السمنة المفرطة [31]. على حد علمنا ، لا توجد تجارب سريرية نشطة تقيم علاج DOAC لـ VTE في السمنة المرضية (Clinicaltrials.gov ، أكتوبر 2020).

غالبية المرضى المشمولين في التجارب السريرية الأصلية لـ DOAC كانوا منخفضي الخطورة من VTE وليسوا يعانون من السمنة. ومع ذلك ، من المهم ملاحظة أنه لم يكن مؤشر كتلة الجسم ولا الوزن معيارًا استبعادًا في تجارب التسجيل. حدد التحليل التلوي أن 20٪ من المشاركين في تجارب التسجيل كانوا "وزن جسم مرتفع" عند التوزيع العشوائي (إما & gt100 kg أو & gt90 kg) [31]. لم تذكر أي من تجارب التسجيل معدلات الأحداث على وجه التحديد في السمنة المرضية ، لكنهم لم يبلغوا عن أي اختلافات في الأحداث المتكررة في المجموعات ذات وزن الجسم المرتفع التي عولجت بـ DOAC عكس العلاج التقليدي [3-6].

غالبًا ما تحدث أحداث VTE المتكررة في غضون 3-6 أشهر بمعدل 4٪ -8٪ [32 ، 33] وعادة ما تظهر بطريقة مماثلة لحدث الفهرس [34 ، 35]. نظرًا لأن السمنة عامل خطر للإصابة بالجلطات الدموية الوريدية الأولية [11-13] والمتكررة [14] ، إذا لم يتم توفير منع تخثر الدم الفعال ، فمن المحتمل أن يكون معدل تكرار VTE المرصود أعلى بكثير من خط الأساس المبلغ عنه وهو 4٪ -8٪. لم نلاحظ ارتفاع معدل التكرار في مجموعتنا. هناك بيانات استرجاعية متطورة حول فعالية علاج DOAC في السمنة المرضية. K Ushnir وآخرون. [36] استخدم مراجعة الرسم البياني أحادي المركز وحدد خطر 2٪ لتكرار VTE في 366 مريضًا يعانون من السمنة المفرطة (مؤشر كتلة الجسم و GT40 كجم · م 2) مع أي حدث VTE عولج من DOAC. باستخدام قاعدتي بيانات للمطالبات الأمريكية ، S pyropoulos وآخرون. [37] وجد معدلًا مشابهًا لخطر الأحداث التخثرية المتكررة في السمنة المرضية. على الرغم من أن الدراستين اعتمدت على الترميز ، فإن النتائج التي توصلوا إليها هي دليل حقيقي على أن DOACs فعالة في السمنة المرضية. لا نعرف ما إذا كان بعضًا من VTE المتكرر قد يكون عبارة عن CTEPH أو جلطة مزمنة غير معترف بها.

نحن نكمل هذه الدراسات الأكبر بمتابعة سريرية صارمة ومراجعة تفصيلية للرسم البياني بما في ذلك مخطط صدى القلب ومسح V / Q و RHC. لم نلاحظ أي PE متكرر خلال السنة الأولى في أي مريض ، بغض النظر عن فئة الوزن أو نوع مضادات التخثر. تمكنا من التفريق بين CTEPH و PE المتكرر. علاوة على ذلك ، لم نلاحظ أي اختلاف في دقة مرض التخثر في مسح الرئة بالتروية ، وكان من المرجح أن يحقق المرضى الذين عولجوا بـ DOAC تعافي البطين الأيمن (إجراء غير مباشر لم يعد يعوق الدورة الدموية الرئوية) بعد ارتفاع المخاطر PE. أعدادنا صغيرة ، ولكن لا يبدو أن DOACs تترك المرضى أكثر عرضة للإصابة بـ CTEPH. لم تسجل أي من التجارب السريرية للتسجيل معدلات تطور CTEPH ، وبالنظر إلى الأعداد الكبيرة من المرضى المشاركين ، من المتوقع حدوث CTEPH في بعض المرضى. تعزز بياناتنا مجموعة متزايدة من المؤلفات التي تدعم الفعالية السريرية لعلاج السمنة المرضية بسبب عدم وجود أي من الدراسات التي تم الإبلاغ عنها سابقًا بيانات متابعة تفصيلية حول التصوير والتعافي الفسيولوجي.

هناك قيود على دراستنا. لدينا بيانات عن عدد صغير من المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة والذين يخضعون لعلاج DOAC والتي استغرق جمعها عامين. ومع ذلك ، نظرًا لأن هذه مجموعة عالية الخطورة ، يجب ملاحظة فشل DOAC مع الأحداث المتكررة. بياناتنا قائمة على الملاحظة وتم اختيار مضادات التخثر بناءً على تفضيل الطبيب المعالج والمريض. لم يتم قياس تركيزات الذروة والمنخفضة ، وليس لدينا قياسات لمستويات مضادات Xa. قمنا فقط بتضمين المرضى الذين لديهم PE متوسطة أو عالية الخطورة. لم نقم بتضمين الرجفان الأذيني في تحليلنا ، وبالتالي قد لا تكون نتائجنا قابلة للتطبيق على المرضى الذين يعانون من مؤشر كتلة الجسم و GT40 كجم / م 2 والرجفان الأذيني.

في الختام ، وجدنا أن علاج DOAC لا يعرض المرضى الذين يعانون من السمنة المرضية لخطر أكبر للإصابة بالجلطات الدموية الوريدية المتكررة بعد PE متوسطة أو عالية الخطورة مقارنة بمضادات تخثر الوارفارين التي لاحظناها في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة وغير البدناء. لم يشر مسح الرئة بالتروية إلى اختلاف في معدل دقة الخثرة ، واقترح تخطيط صدى القلب معدلات مماثلة لاسترداد البطين الأيمن بغض النظر عن اختيار منع تخثر الدم. في المرضى الذين يعانون من PE ، نعتقد أن الأدلة المتاحة تجعل علاج DOAC خيارًا معقولًا حتى في السمنة المرضية ، فنحن نقترح تجارب سريرية مستقبلية لمعالجة هذا الأمر بشكل مباشر.


شاهد الفيديو: الحكيم في بيتك. د. أيرين صبري تكشف طرق علاج الإنسداد الرئوي (سبتمبر 2022).